《傷寒論》麻黃配伍功用與煮制的研究

呂建洪

(宜興市中醫醫院,江蘇無錫214200)

麻黃始載于《神農本草經》,為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質莖,味辛、微苦、溫,歸肺與膀胱經,功效發汗散寒,宣肺平喘,利水消腫,用法用量2～10 g[1-2]。《本草正義》稱:“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,是為治外感第一要藥”。麻黃在仲景《傷寒雜病論》得到充分的應用,并提出了諸如“去節”“去上沫”“先煮”等要求。茲對《傷寒論》中麻黃系列方劑的功用與炮制、煮制、佐使配伍意義討論如下。

1 《傷寒論》應用麻黃之方劑歸納

《傷寒論》[2-5]中應用麻黃的方劑有13首。為了便于比較分析,依據方劑的出處對方劑進行歸納總結,結果見表1、表2。表中麻黃量、甘草量、方劑總量折算參照孫小靜等[6]關于“《傷寒論》藥物劑量研究概述”報道。

2 結果分析

2.1 方劑功效與君藥、方劑總量及均量之間的關系。表1顯示,方劑功效的強弱與方劑主藥作用的峻猛、君藥及藥味均量、方劑總量成正比例關系。組方味數少的方劑,總量雖低,但其每味藥均量較高,且多為作為強烈的藥物,體現了量少力宏,功用適合病機單一證情的特點。觀《傷寒論》所列麻黃系列方適應條文:麻黃湯用于外感風寒表實證兼有“無汗而喘”;葛根湯用于風寒外束太陽經氣不舒伴有“項背強幾幾”;葛根加半夏湯用于太陽表實兼邪迫陽明伴“但嘔者”;大青龍湯用于風寒外束兼里熱伴“不汗出而煩燥”,小青龍湯用于風寒外束兼里有水停伴“心下有水氣”等證情。以上證情均屬于外感風寒表實重證,僅麻黃湯證較為單一,余都伴有相應的兼證。其中風寒外束的程度以大青龍湯證為重,其次為小青龍湯證,再次為葛根湯證、葛根加半夏湯證、麻黃湯證[2,7]。表 1表明,對于證情單一的麻黃湯證,仲景僅用4味藥,藥味均量約30 g,較其余方證為輕;對于有相應的兼證的4證,根據兼癥的不同佐以葛根、姜棗、半夏、石膏、干姜、細辛、五味子等藥物,所用也僅七至八味藥,藥味均量增至41～46 g。麻黃細辛附子湯用于少陰病始得兼有表證“反發熱”的證情,麻黃附子甘草湯用于少陰病得之二三日,證情稍緩,伴正氣稍虛兼有表證的證情,兩證證情單一。仲景僅用3味藥,藥味均量超30 g。

表1 麻黃方劑出處、功效、麻黃劑量、甘草劑量及方劑總量關系

表2 麻黃方劑、煮水量、麻黃炮制標準、煮取量、服法及單劑麻黃劑量關系

桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯分別用于太陽病后期(得之八九日),病情較輕,正氣也較虛的證情,其中桂枝二越婢一湯已表現出入里化熱的特點。表1表明,仲景針對太陽病病情演變情況,采取降低麻黃湯、桂枝湯、越婢湯各自用量,按一定的比例配伍使用。全方7味藥,總劑量、藥味均量僅為以上發汗峻劑的1/3左右,其中的君藥麻黃的用量亦不足其1/3至1/6。

從單次服用麻黃劑量看,大青龍湯最高達31.2 g;其次是麻杏石甘湯20.8 g;再次是小青龍湯、葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯15.6 g,均超2010版一部藥典高限值10 g的50%以上;其次是麻黃升麻湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯10 g左右;桂麻系列合劑用量最小,僅5～6 g。據此,可以發現仲景用藥非常嚴謹審慎,對君藥生麻黃的用量大小、臣佐使藥物的品種與多少、方劑總量十分重視,講究病機與選藥、病情輕重與藥味用量的統一,以杜絕“病重藥輕或病輕藥重”情況的發生。

2.2 方劑功效與使藥甘草的關系 13首麻黃方劑中有甘草的12首。從方劑的組成看,甘草均為炙甘草,其主要作用有:一是緩和麻黃燥烈之性。如麻黃附子甘草湯,麻黃為君,其性辛溫燥烈,開腠理,透毛竅,發汗解表力強,故易致汗出過多而傷正氣。二是增強麻黃發汗散水之功。如麻黃連軺赤小豆湯,方中麻黃上開肺氣,下輸膀胱,發表散水,善于達腠理,通達毛竅,使邪從外出。三是增強麻黃止咳平喘之功。用治咳嗽喘痰飲之證。如麻杏石甘湯,方中麻黃性溫,宣肺平喘;甘草培土生金以和肺氣,使宣降藥不傷肺氣,同時,甘草具祛痰止咳之功,故兩藥相配則標本兼治,止咳平喘。四是方中炙甘草多作為佐使藥,用以調和諸藥,既緩和麻桂相合峻烈之性,使汗出不致太過而致表虛,同時又益氣補中,以助汗源,使正氣復而邪自去。正如李杲認為的,甘草“其性能緩急,而又調和諸藥,使之不爭,故熱藥得之緩其熱,寒藥得之緩其寒,寒熱相雜者,用之得其平”。

至于麻黃附子細辛湯無甘草,是因本證系初起,表證稍急,而里虛程度較輕,故不用炙甘草益氣補中,更忌憚炙甘草之緩和之性,阻礙麻黃、附子、細辛3藥性能的迅速發揮;麻黃、附子、細辛合用,于溫陽中促進解表,于解表中不傷陽氣。

因此,佐使藥炙甘草的增減在方劑中不是可有可無的,醫者必須綜合考慮疾病的病機、病性、病位、病勢及機體的盛衰情況,考察所擇方劑功效的強弱與所擇藥物的特性,最終決定是否需加炙甘草及其用量。

2.3 方劑功效與君藥炮制標準、煮水量的關系 麻黃作為13首方劑的君藥,仲景均提出“去節”“去上沫”“先煮”等炮制要求。這與保證麻黃質量與劑量準確,確保所含主要有效活性成份的含量與疾病的病機、病勢相吻合有關。從臨床實踐看,麻黃節所含麻黃堿及偽麻黃堿、揮發油的含量較麻黃莖低。去節,進一步確保麻黃質量與劑量的準確。有學者臨床觀察認為“去不去節”對臨床療效影響不明顯[8-9]。

據丁麗麗等[10]綜述,麻黃含有生物堿、黃酮、揮發油、有機酸、氨基酸、多糖和鞣質等7大類化學成分,其中麻黃堿、偽麻黃堿及揮發油是其主要活性成份,而低分子麻黃堿與揮發油易受熱揮散消失。仲景提出先煮、去上沫,旨在揮散部分“令人煩”的麻黃堿與揮發油成份。據張鎖慶[8]臨床觀察,麻黃量大不去沫,則有部分患者出現“煩燥不安”的現象,從而佐證了仲景提出先煮、去上沫的重要性。

現代研究認為,麻黃發汗解表的作用成分是揮發油,而止咳平喘的有效成分是生物堿,麻黃堿(Ep)能松弛氣管平滑肌,有平喘作用;偽麻黃堿(Pep)有明顯的利尿和緩解支氣管平滑肌痙攣的作用[10-11]。據楊金燕[12-13]臨床實踐報道,麻黃生品經過蜜炙后,其揮發油含量顯著降低,減少約1/2,揮發油中所有成分,各成分含量比例也都發生變化;Ep和Pep的含量均有不同幅度的下降,蜜炙前后分別平均降低(0.194±0.079)%,(0.153±0.069)%,致使在減弱了麻黃辛散發汗的作用及緩和了麻黃藥性的同時,相對突出了止咳平喘的作用。而先煮麻黃、去上沫與蜜炙生麻黃有異曲同工之妙,根據先煮時間及煮藥時間的不同,可不同程度的揮散麻黃中的生物堿與揮發油,從而起到緩和藥性、改變性能,達到治療疾病的預期目的。

表2表明,有7首方劑須先煮減二升,去上沫,其麻黃用量大。據實驗測試武火煮沸減水二升約需15～20 min時間,此段時間能有效地揮散部分麻黃揮發性成分(麻黃堿、揮發油),從而緩和生麻黃的燥性(發汗解表作用),突出其止咳平喘的功效。麻黃湯、葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯,煮水量明顯高于麻杏石甘湯、桂麻系列方劑一至二升,也就是說煮藥時間相對要延長10～15 min,從而進一步緩和生麻黃的燥性,調和了諸藥,突出了止咳平喘的功能,使之更好的滿足風寒外束,肺失宣肅這一主要病機。桂麻系列方劑,先煮一二沸,去上沫,去掉了少部分生麻黃的揮發性成分,加之用量不足以上5方劑生麻黃用量的1/3,其發汗解表、宣肺平喘的功效顯得更弱,切好符合太陽病久,邪微正微虛這一病機,不致去邪同時耗傷正氣。由此,表明生麻黃去節對確保生麻黃質量及劑量的準確有一定的關系。麻黃先煮與去上沫可有效改變生麻黃所含有效活性成份的比例,緩和其藥性;而煮水量的多少,影響了煮藥的時間,進一步調和了方劑的性能,使之切合患者病情的需要[10,14-15]。因此,臨床應用必須關注生麻黃的用量,根據所取功效的特點,決定先煮的時間及煮水量的多少。

3 結論

臨床辨證選方用藥,必須全面收集病史資料,運用中醫藥理論與方法準確把握疾病病機、病性、病勢與邪正虛實等情況,在準確選方擇藥的基礎上,必須結合所擇藥物的藥性與疾病病機、病勢、虛實情況,將藥物的先煮、后下等煎煮方法與煮水溶媒、用量等有機結合起來,通過調整煮服方法的形式更好的發揮組方的綜合效能,以切合疾病的病機。總之,臨床用藥必須關注疾病的證情、用藥與煎服方法的相對統一。

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