潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛用藥對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響

鄧愛(ài)琴

江西省婦幼保健院麻醉科，南昌 330006

對(duì)大多數(shù)婦女來(lái)說(shuō)，分娩疼痛是她們一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛[1]，然而這種痛苦往往因被人們視為正常的過(guò)程而被忽略。隨著人們生活水平的提高，分娩鎮(zhèn)痛近年來(lái)備受大家的關(guān)注，由于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有效果確切、可行走性等特點(diǎn)，所以目前國(guó)內(nèi)外普遍使用硬膜外阻滯或腰-硬聯(lián)合阻滯的自控技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛影響子宮收縮，由于這種說(shuō)法，許多教科書(shū)和絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇在活躍期[2]，但潛伏期的產(chǎn)痛也很明顯，尤其是潛伏期延長(zhǎng)的產(chǎn)婦認(rèn)為這種疼痛難以忍受，因此，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛很有必要且已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，本研究旨在探討潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛用藥對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇健康足月單胎的初產(chǎn)婦150例，ASA I～Ⅱ級(jí)，無(wú)麻醉及產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩禁忌證，自愿要求硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書(shū)。年齡17～35歲，平均24.5歲，體重61～84 kg，平均 72 kg，孕周 37+1～41+2周，平均 38.9 周。 將所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為A、B、C 3組。3組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后先行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，取左側(cè)臥位，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師經(jīng)L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管3 cm。在此基礎(chǔ)上，A組在宮口擴(kuò)張＜3 cm時(shí)實(shí)施硬膜外穿刺后經(jīng)硬膜外注射1%利多卡因（上海河豐制藥，批號(hào)130613）5 ml+1 μg/ml的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào) 1130703）5 ml；B組在宮口擴(kuò)張＜3 cm時(shí)實(shí)施硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA泵）液（張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)20130125）5 ml；C組在宮口擴(kuò)張＜3 cm時(shí)實(shí)施經(jīng)硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+5 ml生理鹽水（江西科倫藥業(yè)，批號(hào)A131007L）。5 min后接PCEA泵，鎮(zhèn)痛泵溶液采用0.15%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)，批號(hào)20130401）+0.5 μg/ml舒芬太尼 100 ml。 持續(xù)量 6 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量8 ml，鎖定時(shí)間45 min。宮口全開(kāi)時(shí)停止硬膜外給藥，會(huì)陰側(cè)切時(shí)開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦出產(chǎn)房時(shí)拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較

A組的第一產(chǎn)程明顯短于B、C組（P＜0.05），但各組的第二、三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較（min，±s）

表1 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較（min，±s）

?

2.2 各組鎮(zhèn)痛期間VAS評(píng)分的比較

C組鎮(zhèn)痛后15、30、60 min時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯高于 A、B 組（P＜0.05），但 A、B 組各時(shí)間點(diǎn)的 VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組鎮(zhèn)痛前即刻及宮口全開(kāi)時(shí)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與 A、B 組比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＞0.05；與 B、C 組比較，▲P＞0.05

組別鎮(zhèn)痛前即刻鎮(zhèn)痛后15min鎮(zhèn)痛后30 min鎮(zhèn)痛后60 min宮口全開(kāi)A組B組C組7±1.9▲6.5±1.6 6.0±1.7 3.1±0.5#2.5±0.2 4.3±0.8*2.0±0.9#1.5±0.4 3.2±1.1*2.0±0.5#2.1±0.3 3.3±1.0*4.3±1.3▲4.5±1.7 5.0±1.4

2.3 各組產(chǎn)婦分娩方式的比較

B 組剖宮產(chǎn)率明顯高于 A、C 組（P＜0.05），但 A、C 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 各組產(chǎn)婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 各組母嬰情況的比較

各組產(chǎn)后出血量和新生兒Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 4）。

表4 各組孕婦產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評(píng)分情況（±s）

表4 各組孕婦產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評(píng)分情況（±s）

組別 n 產(chǎn)后出血量（ml） 新生兒Apgar評(píng)分（分）出生后1 min 出生后5 min A組B組C組50 50 50 P值245±49 255±50 240±65＞0.05 9.3±0.5 9.1±0.8 9.5±0.4＞0.05 9.9±0.1 9.9±0.1 9.8±0.2＞0.05

3 討論

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二，其對(duì)產(chǎn)婦的影響主要在以下幾方面：①產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少、宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)；②產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦過(guò)度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；③產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等[4]。因此，產(chǎn)痛亟待消除或減輕。

硬膜外阻滯被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在宮口擴(kuò)張＞3 cm才開(kāi)始實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，因過(guò)早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使?jié)摲谘娱L(zhǎng)甚至停滯，或增加剖宮產(chǎn)率。近年來(lái)有關(guān)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛是否可行已進(jìn)行了大量的研究，多數(shù)回顧性研究表明較早地開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)抑制必要的疼痛反射而減弱子宮收縮、減慢宮口擴(kuò)張速度，從而影響產(chǎn)程，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[5]。王莉等[6]的研究表明潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛安全可行還可縮短產(chǎn)程；Liberman等[7-8]認(rèn)為潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛增加剖宮產(chǎn)率；李京霞等[9]研究顯示潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛增加了器械助產(chǎn)率。出現(xiàn)這么多不同的結(jié)論可能與分娩鎮(zhèn)痛用藥劑量及種類(lèi)有關(guān)。本研究中A組的鎮(zhèn)痛效果與B組相似，但強(qiáng)于C組，可能是因?yàn)镃組硬膜外注射完1%利多卡因?qū)嶒?yàn)量后沒(méi)有及時(shí)追加負(fù)荷量，而B(niǎo)組追加5 ml PCEA泵液作為負(fù)荷量，使鎮(zhèn)痛效果得到保證，但剖宮產(chǎn)率又增加了，可能的原因是潛伏期的宮縮強(qiáng)度大部分較弱，運(yùn)用過(guò)多的局麻藥對(duì)子宮收縮有抑制作用，致使宮縮乏力；各組器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能跟器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比剖宮產(chǎn)大，家屬及醫(yī)生更愿意接受剖宮產(chǎn)有關(guān)；A組的第一產(chǎn)程明顯短于B、C組，可能的原因是：①由于有效的鎮(zhèn)痛消除了產(chǎn)婦精神因素對(duì)產(chǎn)力、產(chǎn)程的影響，減輕了因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，使宮縮規(guī)律，實(shí)施宮頸擴(kuò)張鎮(zhèn)痛后使子宮頸、陰道壁及盆底肌肉放松、使產(chǎn)程進(jìn)展更順；②由于負(fù)荷量局麻藥用量少不影響子宮收縮。

綜上所述，潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛采用硬膜外腔注射完1%利多卡因?qū)嶒?yàn)量后增加5μg舒芬太尼既保證了鎮(zhèn)痛效果，縮短了產(chǎn)程，又不增加剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無(wú)影響，值得臨床借鑒。

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