內科機械通氣患者腸內營養支持時機的探討

黃業清 甘 斌 翁羨吾 謝 橋 羅紅偉 黃向華

廣西醫科大學第八附屬醫院貴港市人民醫院重癥醫學科，廣西貴港 537100

腸內營養（enteral nutrition，EN）在維護人體腸道黏膜屏障，維持腸道動力與分泌功能方面有重要作用，可顯著減少患者的全身性感染等并發癥，因而對于危、重病患者在血液動力學穩定、無EN禁忌證的情況下都應該盡早開始EN[1-4]，但對于內科機械通氣的患者，由于其早期多存在胃腸功能不全的癥狀，實施EN易引起胃潴留，導致腹脹、反流、誤吸等耐受不佳的表現，發生率高達56.3%[5]。因而臨床上對EN開始應用的時機仍有爭議。本研究對內科機械通氣患者應用EN的時期進行了對比，以探討EN的最佳應用時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月～2013年6月在本院ICU治療的內科機械通氣患者110例，根據患者應用EN時間的不同，隨機分為A組（機械通氣開始后24 h內實施EN）和B組（機械通氣開始后24~48 h實施EN組），每組各55例。A組：男 30 例，女 25 例，年齡 21～85 歲，平均（60±3.1）歲，其中13例為重癥肺炎患者，23例為慢性阻塞性肺病急性加重，5例為急性呼吸窘迫綜合征，11例為急性心功能衰竭，3例為危重型哮喘，平均急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（19±2.5）分。 B 組：男 34例，女 21例，年齡25~82歲，平均（61±4.5）歲，其中28例為慢性阻塞性肺病急性加重患者，10例為重癥肺炎，5例為急性呼吸窘迫綜合征，9例為急性心功能衰竭，3例為危重型哮喘，APACHEⅡ得分為（18±4.5）分。排除標準：①機械通氣開始后2 d內出現脫機或死亡者；②有休克或嚴重肝、腎功能障礙史者；③腫瘤患者；④有消化道活動性出血者；⑤有腸梗阻或嚴重腹脹、腹瀉或腹腔間隙綜合征者。兩組患者的年齡、性別、疾病分布和患病的嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組機械通氣開始后24 h內實施EN：患者在對原發病進行積極治療、糾正水電解質及酸堿水平失衡及控制感染的基礎上，給予患者目標能量 104.6～125.5 kJ/（kg·d）和等氮營養液0.20~0.25 g/（kg·d），根據疾病和患者的消化功能狀況，第1天給予1/3的量，第2天給予半量，第3至第10天全部給完，使用鼻胃管持續滴入的方式。B組機械通氣開始后24~48 h實施EN，方法同A組。

1.3 觀察腸內營養達標率及營養相關并發癥

營養和免疫指標：免疫球蛋白A（IgA）、IgG、血清白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）及外周血淋巴細胞計數（TLC）；并發癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和呼吸機相關肺炎（VAP）的發生率。VAP臨床診斷標準：機械通氣＞2 d，X線結果顯示肺部浸潤性陰影為新出現或進行性增大，同時還應滿足下列條件：出現肺部濕性啰音和（或）實變體征；體溫＞38℃；外周血WBC≥10×109/L；呼吸道產生膿性分泌物，并從中分離出新的病原菌等。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養相關指標的比較

治療前兩組患者的 IgG、Alb、Hb、IgA、TLC比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后 A 組的 IgA、IgG、Hb、ALB和 TLC 明顯高于 B 組（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后營養相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營養相關指標的比較（±s）

與A組比較，*P<0.05

組別 IgA（g/L）IgG（g/L）Hb（g/L）ALB（g/L）TLC（×109/L）A組治療前治療后B組治療前治療后1.67±0.70 2.06±0.68 9.06±2.69 9.45±2.42 131.68±7.13 112.05±14.38 31.63±3.18 32.82±2.72 1.56±0.63 2.26±1.34 1.52±0.63 2.75±0.87*9.08±2.74 10.66±3.04*131.78±3.04 126.58±10.55*31.60±3.06 39.33±2.88*1.48±0.71 3.75±1.24*

2.2 兩組患者經腸內營養達到目標能量成功率的比較

A組經腸內營養達到目標能量成功率為72.7%（40/55），低于 B 組的 87.3%（48/55）（P<0.05）。

2.3 兩組患者營養相并發癥的比較

A組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及VAP發生率顯著高于B組（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者營養相關并發癥的比較[n（%）]

3 討論

早期EN能及時糾正危重癥患者的負氮平衡，改善患者的營養狀況，縮短機械通氣時間和平均ICU住院天數[6-8]。內科機械通氣患者多合并心、肺功能不全，引起胃腸道供血不足；機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，故胃腸道消化、吸收功能亦受損，早期行腸內營養易出現惡心、嘔吐、腹瀉等并發癥[9]。周紅[10]經過研究得出將胃腸營養護理合理的應用能降低患者的死亡率及并發癥的發生率。

本研究結果顯示，治療前兩組患者的Alb、Hb、IgA、TLC比較，差異無統計學意義。治療后，A組的血清IgG、Alb、Hb、IgA、TLC 明顯高于 B 組，24 h內 EN 組達標率顯著低于24～48 h EN組；惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和VAP發生率顯著高于24～48 h EN組，根據上述結果，為提高患者對EN的接受性，EN方案做如下調整和優化：營養液輸注方式采用持續泵入的方式[11]，根據患者耐受EN程度的不同確定輸注速率。經鼻胃管喂養可能出現胃潴留，所以易反流和誤吸的患者采用小腸喂養的方式[12]，加用必要的腸胃促動力藥[13]。輸注期間注意抬高上胸部≥30°的體位；每隔4 h監測胃殘余量；如果測得的潴留量＜200 ml，維持原輸注速度，若潴留量＜100 ml，則稍微加快輸注速率。相反，在潴留量＞200 ml時，需降低甚至暫停輸注。

綜上所述，內科機械通氣的患者在充分復蘇、血流動力學穩定后，于24~48 h給予EN，可提高腸內營養成功率，減少腸內營養相關并發癥的發生。

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