嚴(yán)重腦損傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

韋洪江 黃耀寧

1.廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510317；2.廣州市南沙區(qū)欖核醫(yī)院，廣東廣州 510000

顱腦損傷昏迷患者由于疾病和不能進(jìn)食的影響，機(jī)體呈高代謝，高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，蛋白分解加快，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，由此引發(fā)一系列病理生理功能紊亂和營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，免疫功能極度低下，影響疾病的治療和預(yù)后[1-2]。早期積極合理腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。本研究對重癥顱腦損傷伴有不同程度昏迷不能進(jìn)食而需要營養(yǎng)支持治療的患者100例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月～2012年1月在本院收治的重癥顱腦損傷伴有不同程度昏迷不能進(jìn)食而需要營養(yǎng)支持治療的患者100例，根據(jù)采用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法不同分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（50例）采用了早期鼻飼要素膳，對照組（50例）按常規(guī)方法實(shí)施鼻飼營養(yǎng)支持。實(shí)驗(yàn)組中男40例，女 10 例，年齡 3～75 歲，平均（40.3±9.7）歲；GCS 評分為 4～8 分，平均為（6.0±1.2）分。 對照組中，男 39 例，女 11 例；年齡 4～78 歲，年齡為（39.7±8.7）歲，GCS 評分為 4～8 分，平均為（6.2±1.1）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 營養(yǎng)支持方法

實(shí)驗(yàn)組喂養(yǎng)方法采用24 h均勻、持續(xù)滴注法，將裝有安素營養(yǎng)液的鹽水瓶插上輸液滴管，然后連接鼻飼管，用輸液泵或喂養(yǎng)泵按喂養(yǎng)計(jì)劃控制滴注速度。喂養(yǎng)時，頭高 30°～45°[3]。喂養(yǎng)計(jì)劃傷后第 3、4、5、6 天，胃腸營養(yǎng)所占比例分別為1/4、1/2、3/4、全量，不足的部分靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。根據(jù)計(jì)劃傷后第6天可全部經(jīng)鼻飼管提供營養(yǎng)物質(zhì)。喂養(yǎng)開始第1周，均使用胃腸動力藥（如甲氧氯普胺、多潘立酮等）。傷后14 d改為高熱量、高蛋白勻漿飲食[4]。

對照組按傳統(tǒng)方法于傷后6～8 d起給予鼻飼流質(zhì)，漸過渡為勻漿飲食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中患者對早期通過胃管滴注胃腸營養(yǎng)液有較好的耐受性，喂養(yǎng)計(jì)劃切實(shí)可行。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組獲得較優(yōu)的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05 或 0.01）（表 1、2）。

表1 兩組氮平衡和肌酐身高指數(shù)的比較（±s）

表1 兩組氮平衡和肌酐身高指數(shù)的比較（±s）

與對照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 監(jiān)測指標(biāo) 傷后天數(shù)1 d 4 d 7 d 14 d 28 d實(shí)驗(yàn)組對照組氮平衡（g/d）肌酐身高指數(shù)（%）氮平衡（g/d）肌酐身高指數(shù)（%）14.5±3.4 85.4±6.5 15.3±3.1 84.6±5.7-4.8±2.8*70.3±4.2*-16.3±4.1 67.1±3.4-3.6±3.4*70.3±3.7#-9.7±3.0 65.1±5.2-1.5±2.4 71.2±4.2*-1.2±3.4 66.9±3.6 5.4±3.9#75.7±2.8*2.2±3.5 68.1±3.2

表2 兩組血清白蛋白水平的比較（g/L，±s）

表2 兩組血清白蛋白水平的比較（g/L，±s）

與對照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 傷后天數(shù)1 d 7 d 14 d 28 d實(shí)驗(yàn)組對照組38.21±3.57 39.34±4.12 34.73±2.54#32.87±4.12 32.40±3.02*28.13±2.13 34.57±2.11*26.23±3.45

3 討論

顱腦損傷患者中早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)療的重視。當(dāng)患者需行營養(yǎng)支持而胃腸道功能正常或能夠耐受的情況下，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。只要在運(yùn)用過程中做到嚴(yán)密的病情觀察，科學(xué)的鼻飼喂養(yǎng)、遵循階段化原則，加強(qiáng)對家屬的指導(dǎo)，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病的康復(fù)[6-7]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)注意：①腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法包括一次投給、間歇重力滴入、連續(xù)經(jīng)泵滴注。目前主張營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)勻速滴注或泵入，其優(yōu)勢為較低的胃潴留和誤吸，較少惡心、嘔吐，較少腹瀉，更容易提供大量的營養(yǎng)液，減少護(hù)理時間[8]。②熱量、蛋白質(zhì)和維生素，對于擇期或限期手術(shù)的患者，都應(yīng)有一段時間（最好1周左右），通過口服或靜脈途徑提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素[8-10]。本研究對50例嚴(yán)重腦損傷患者實(shí)施改良后的早期鼻飼喂養(yǎng)計(jì)劃，觀察其應(yīng)用的合理性和臨床效果，結(jié)果提示患者對早期通過胃管滴注胃腸營養(yǎng)液有較好的耐受性，喂養(yǎng)計(jì)劃切實(shí)可行。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組獲得較優(yōu)的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、體重等營養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善 （P＜0.05或0.01）。提示改良后的鼻飼方法和喂養(yǎng)計(jì)劃，有助于腦損傷后早期腸道營養(yǎng)有效和安全地實(shí)施，對改善患者營養(yǎng)狀況有極其重要的臨床意義。

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