強化胰島素治療危重癥患者應激性高血糖的臨床研究

關國宏 黃寶強 肖杰揚 鐘棟輝

1.廣州市番禺區南村醫院，廣東廣州 511400；2.廣州大學門診部，廣東廣州 510006

應激性高血糖（SHG）是在各種危重癥患者（如高熱、腦出血或腦血栓形成、大手術、創傷等）處于應激狀態，使糖代謝出現紊亂的病理表現。SHG使機體水、電解質平衡紊亂，促進機體炎癥反應使感染率增加，損害器官功能，使心、腦、腎組織缺血，嚴重影響患者預后。目前，通過強化胰島素治療可控制SHG并改善機體能量及物質代謝，可降低感染發生率、病死率等并發癥。現截取本院2010年2月~2012年10月100例高血糖危重癥患者采用強化胰島素治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院重癥監護室（ICU）2010年2月～2012年10月收治的危重癥患者100例，隨機分為兩組，其中強化治療組50例，其中，男32例，女18例，年齡20~85歲；常規治療組50例，其中，男34例，女16例，年齡16~78歲；當患者入住ICU 24 h慢性健康狀況與急性生理學評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分平均為（17.9±2.6）分；入住時的血糖水平為（16.49±4.26）mmol/L。其原發病為重癥肺炎、重癥感染、腦血管意外、急性腎功能不全、COPD、急性中毒、外科術后、心肺復蘇術后等，所有病例均排除糖尿病。對兩組患者間一般情況行數據分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

強化治療組：當患者入住ICU后，抽取靜脈血測定血糖值，當血糖值＞6.1 mmol/L時，開始使用微量泵靜脈泵入胰島素1~2 U/h，血糖≤6 mmol/L時停止胰島素的泵入，且24 h內將血糖維持在4.4~6.1 mmol/L。常規治療組：給予即常規胰島素治療，當血糖＞11.7 mmol/L時，使用微量泵靜脈泵入胰島素1~2 U/h，每小時監測血糖，并根據血糖高低調整胰島素的速度，使血糖維持在10.0~11.1 mmol/L。

兩組患者在治療過程中除了將血糖水平維持在不同外，抗感染、營養支持、調節水和電解質及酸堿平衡、改善多器官功能、控制原發病及并發癥等治療措施均相同。待病情好轉后酌情減少胰島素的用量或停止用量。

1.3 評價指標

分別記錄兩組患者治療4周后使用呼吸機的天數及抗生素的天數、住院時間、院內感染率、病死率的變化。

1.4 統計學方法

將本組研究涉及數字錄入SPSS 13.0行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

強化治療組與常規治療組相比較，使用呼吸機天數、使用抗生素天數及住院時間明顯縮短，院內感染率和病死率均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組危重癥患者胰島素治療的療效比較

3 討論

近年來有研究表明，危重患者使用強化胰島素治療后控制血糖，不僅能縮短呼吸機使用時間及氣管插管留置時間，還能降低患者的并發癥及病死率[1]；能夠維持正常的血糖和胰島素治療，可應用于無糖尿病患者，還可用于限制器官損傷者[2]。危重癥患者在傳統的治療中，血糖的治療與呼吸、循環及腎臟支持治療相比較，顯然受到了忽視。

應激高血糖的危害主要原因是以負調節激素過度釋放和細胞因子的大量分泌及胰島素抵抗，導致機體水、電解質的紊亂及酸堿性失衡，引發患者酸中毒及昏迷等各種并發癥；損傷中性粒細胞和巨噬細胞功能，引起免疫力低下而發生感染或使炎癥加重等反應；刺激血管內皮細胞活化，導致微血管收縮、血液淤滯，引起器官功能受損和組織缺氧，加重應激性高血糖，加重心、腦等重要器官缺血，從而導致器官功能受損甚至危及生命[3]。應激性高血糖的水平對病情發展及預后、病死率有嚴重影響，危重癥患者血糖的變化能夠體現出應激反應的強弱，血糖持續升高與危重癥病情呈正比[4]。試驗證明，對于危重癥患者使用胰島素將患者24 h血糖維持在正常水平（<6.1 mmol/L），可降低其并發癥及病死率，是安全、可行的。

強化胰島素治療將危重患者血糖控制在4.4~6.1 mmol/L水平，可降低感染與多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率及死亡率，抑制炎癥反應，可快速降低血糖，促進合成代謝，可降低拮抗危重患者機體的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和 C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平，迅速抑制炎癥介質的生成，加快傷口愈合，減緩碳水化合物代謝，直接改善預后[5]。

本研究通過對強化胰島素治療、觀察后的治療效果，與常規治療組進行對比，結果證明，危重癥患者使用強化胰島素治療后，呼吸機使用天數、抗生素天數、院內感染發生例數（率）、住院時間、死亡例數（率）均較對照組明顯降低（P<0.05）。因ICU的大多患者行有創通氣或伴昏迷，醫護人員無法及時了解患者所想表達的癥狀[6-8]，而SHG患者應用強化胰島素治療的主要危害是發生低血糖，尤其是無癥狀低血糖，所以在使用強化胰島素治療之前需告知患者家屬其有效性及風險性，如出現低血糖（心率加快、血壓下降、瞳孔擴大、多汗等）應及早采取措施，盡快提升血糖，盡量縮短低血糖的持續時間，避免導致患者昏迷、抽搐、不可逆的腦損害和心搏驟停。

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