經頸靜脈肝內門靜脈分流術介入治療原發性肝癌合并門靜脈高壓癥的臨床研究

陳德雄 龐樺進 李 沖

1.廣東省湛江中心人民醫院介入診療中心，廣東湛江 524037；2.南方醫科大學附屬南方醫院介入科，廣東廣州 510515

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，多數與肝炎后肝硬化存在著密切的關系，而約80%的原發性肝癌患者并發有門靜脈高壓[1]，并且會在肝癌侵犯門靜脈形成瘤栓后進一步加重。有效地治療門脈高壓癥可減少上消化道出血、腹水等并發癥，為肝癌的進一步治療打下良好的基礎。經頸內靜脈肝內門靜脈分流術（TIPS）是治療門靜脈高壓的有效措施，2006年2月～2011年8月本研究對32例肝癌合并門靜脈高壓癥患者采用TIPS技術治療，取得滿意療效，現做詳細介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例共53例，其中，男性31例，女性22例，年齡最小32歲，最大71歲，36例患者伴有肝炎病史，其中26例曾診斷為肝硬化，腫瘤直徑最小4.2 cm，最大9.5 cm，病程最短3 d，最長40 d，53例患者均經臨床、影像學及實驗室檢查確定為原發性肝癌合并門靜脈高壓癥，其中45例伴有門靜脈瘤栓，肝功能Child分級A級31例，B級22例。53例患者中42例有食管胃底靜脈曲張，15例患者有不同程度的腹腔積液。

1.2 病例入選標準

（1）影像學檢查和病理證實為原發性肝癌；（2）有門靜脈高壓的癥狀和體征；（3）其他臟器未見轉移性病灶；（4）愿意接受本研究提供的兩種療法 （TIPS手術和藥物保守治療）之一；（5）肝功能Child分級為A級和B級。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據入院先后順序并征求患者及其家屬意愿，32例患者采用TIPS手術治療，作為治療組，21例患者選用藥物保守治療，作為對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2.2 治療方法 治療組32例患者均行TIPS手術治療，患者取仰臥位，常規消毒右頸部皮膚，穿刺右側頸內靜脈成功后，行下腔靜脈及肝靜脈造影，將RUP S-100肝穿刺針送至下腔靜脈，然后經肝右靜脈或肝中靜脈向門靜脈右支方向穿刺約3.5 cm，穿刺成功后將導絲送入門靜脈內，送入5F雙J管造影顯示門靜脈全貌并測門靜脈壓，如發現胃冠狀靜脈擴張，血流逆流，則插入5F Cobra導管用吸收性明膠海綿或彈簧圈栓塞曲張靜脈。用8 mm球囊擴張肝實質，形成肝內分流道，注意避開腫瘤，防止穿破瘤體出血，將支架釋放系統送入分流道，確定位置后釋放支架，再次進行門靜脈造影，觀察分流的效果。對照組采用營養支持及保肝等藥物。

1.3 療效評價

統計治療組手術后分流成功建立的例數，術后2周通過影像學檢查和化驗室檢查，并與術前對比，評價療效。對所有患者出院后繼續隨訪，統計生存時間（即確診為肝癌至患者死亡時間）、死亡原因，對治療組患者統計發生肝性腦病、分流道或支架梗阻例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組所有32例患者均成功建立分流通道，成功率為100%，術后門靜脈壓力測定值較術前平均降低（13.1±1.3）mm Hg。術后2周食管胃底靜脈曲張較前明顯緩解，肝功能和Child評分變化與術前比較見表1。出院后隨訪治療組出現肝性腦病6例，支架梗阻4例。治療組患者存活時間為（5.1±1.1）個月，Child分級為A級患者平均存活時間為（8.2±1.3）個月，Child分級為B級患者平均存活時間為（2.7±0.8）個月。32例患者死亡原因為多臟器功能衰竭22例（68.8%），上消化道出血4例（12.5%），其他原因6例（18.8%）；對照組患者平均存活時間為（1.1±0.6）個月，死亡原因多臟器功能衰竭12例 （57.1%）、上消化道出血7例（33.3%），其他原因 2例（9.5%）。

表1 治療組TIPS術后肝功能、Child評分與術前的比較（±s）

表1 治療組TIPS術后肝功能、Child評分與術前的比較（±s）

時間 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） Child評分術前術后t值 P值26.5±5.4 15.3±4.5 9.1013<0.05 71.5±10.5 49.5±9.6 7.7474<0.05 6.8±1.8 5.6±0.7 6.3858<0.05

3 討論

原發性肝癌患者合并門靜脈高壓癥發生的特點是門靜脈瘤栓發生率高，胃底靜脈曲張明顯，脾功能亢進癥狀較輕[2]，其主要原因是原發性肝癌具有較強的侵襲性，最容易侵犯門靜脈并形成瘤栓。文獻報道，門靜脈瘤栓在肝癌患者中的發病率可達62.2%~90.2%。門靜脈內形成瘤栓后可導致管腔變窄，壓力增大，加之腫瘤本身對肝內靜脈的壓迫和阻塞，容易導致動靜脈分流，從而在相對較短時間內形成或加重門靜脈高壓，而此時食管胃底靜脈的側支循環尚未建立，造成食管胃底靜脈的曲張，甚至較普通肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張更嚴重。因此，合并上消化道出血發生率較高，也是本病死亡的一個重要原因[3]。對于肝癌患者的門靜脈高壓癥有效治療是肝癌治療的重要環節，能有效防止上消化道出血，延長患者生存時間。

對于合并門靜脈高壓癥的肝癌患者的治療，部分學者主張針對腫瘤和門靜脈高壓癥采取同期聯合治療[4]，多數學者認為肝癌合并門靜脈高壓，病情復雜，術后容易出現并發癥，預后差，主張首先解決門靜脈高壓問題，待患者身體狀況明顯改善后再進一步進行針對癌癥的治療，認為多數肝癌患者明確診斷后已經發展至中晚期，門靜脈高壓癥使得手術治療風險性加大。隨著介入技術的不斷發展，TIPS技術的日益成熟，在臨床應用越來越廣泛，其治療門靜脈血栓性門靜脈高壓癥得到學術界的認可[5]，Michael等學者的研究認為，TIPS應用于合并肝癌的門靜脈高壓患者，與不合并肝癌的門靜脈高壓患者比較，并沒有增加與TIPS操作技術相關的并發癥，因此，肝癌并不是應用TIPS技術解決門靜脈高壓癥的禁忌證[6]。本組32例患者均成功建立分流道，術后門靜脈壓力測定值較術前平均降低（9.2±0.8）mm Hg，很好地緩解了門靜脈高壓癥狀，術后2周復查食管胃底靜脈曲張情況也明顯緩解，肝功能情況較前明顯改善，為患者針對肝癌的進一步化療或介入治療打下良好的基礎。TIPS治療組生存時間較對照組明顯延長，而且死亡原因多為腫瘤所導致的多器官功能衰竭，由于門靜脈高壓所致的上消化道出血而死亡患者僅占12.5%，與對照組比較差異有統計學意義，也說明本治療對于門靜脈高壓癥遠期效果較好，但治療組中術前肝功能Child分級A級和B級患者平均存活時間比較差異有統計學意義，說明術前肝功能分級對于本病采用TIPS治療的預后有重要關系，在以后的研究中，TIPS術前要準確評估患者肝功能情況，對于肝功能情況不佳，尤其在Child分級B級以下者，應謹慎選擇該治療。文獻報道，單純性門脈高壓癥TIPS治療后肝性腦病的發生率為10%～30%[7]，而本組患者術后隨訪，肝性腦病發生率為18.7%，與文獻報道相仿。分流道或支架的狹窄或閉塞一般發生在術后1個月內，其原因目前認為與支架內假性內膜過度增生有關，因此應定期進行超聲檢查，如果發現支架有血栓附著，及時進行抗凝治療，而本研究中因發生上消化道出血而死亡的患者所占比率為12.5%，低于文獻報道的26.3%[8]，其主要原因為患者及時復查并發現支架血栓形成，及時采取治療措施，減少了支架的狹窄率，從而鞏固了TIPS治療效果。

對于合并門靜脈高壓的原發性肝癌患者行TIPS手術治療，能夠有效地降低食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的并發癥，降低患者生存期間上消化道出血的發生率，改善肝臟功能，為患者進一步針對肝癌的治療創造了機會，術前準確評估患者肝功能情況，嚴格掌握適應證，能夠提高TIPS手術的近期和遠期療效。

綜上所述，TIPS手術對原發性肝癌患者合并門靜脈高壓癥的治療安全有效，有臨床推廣應用的價值。

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