經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷前置胎盤的臨床價(jià)值

李 靜 韋德湛 伍麗娟 魏晏平

廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山 528000

前置胎盤是妊娠晚期陰道無痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.24%~1.57%[1]，若處理不當(dāng)，可危及母嬰生命安全。明確診斷并準(zhǔn)確判斷其類型是臨床處理的關(guān)鍵。超聲檢查胎盤定位是目前診斷前置胎盤的首選方法。經(jīng)腹檢查是常用的超聲探查方法，但假陰性或假陽(yáng)性率較高，本院應(yīng)用經(jīng)腹（TAS）聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲（TPS）檢查診斷前置胎盤，提高了診斷符合率。本文通過對(duì)2010年1月～2012年12月在本院住院并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)證實(shí)為前置胎盤的113例孕婦超聲檢查和臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月在本院住院并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)證實(shí)為前置胎盤的113例孕婦，年齡19～43歲，平均（26.0±3.1）歲，孕周 28～41 周，平均（34.0±3.5）周，孕次 1～5次，其中有人工流產(chǎn)史71例，剖宮產(chǎn)史47例，多胎史12例，引產(chǎn)史9例，高齡產(chǎn)婦36例，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦72例。孕期有不同程度陰道流血史78例，無陰道流血史35例。

1.2 儀器與方法

使用GE VOLUSON 730 Expert型超聲診斷儀，探頭頻率為2～9 MHz。先行經(jīng)腹超聲檢查，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，然后將探頭置于恥骨聯(lián)合上方做縱、橫、斜切掃查，在清晰顯示宮頸內(nèi)口時(shí)，觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并測(cè)量?jī)烧咧g的距離，記錄并保存圖象。對(duì)臨床可疑前置胎盤，經(jīng)腹超聲檢查不能清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系者再進(jìn)一步行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。囑孕婦排空膀胱，仰臥取膀胱截石位，檢查前于探頭上涂少量耦合劑，套上一次性薄膜手套，排出空氣，然后在套外再涂消毒耦合劑，將探頭置于患者會(huì)陰部，循陰道方向作矢狀切面掃查，并左右側(cè)動(dòng)探頭，調(diào)節(jié)增益，在圖像能清晰顯示宮頸內(nèi)口時(shí)，觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系并測(cè)量，記錄并保存圖像。將經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果相比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型[2]，（1）中央性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)部分完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；（2）邊緣性前置胎盤：胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；（3）低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口＜4 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹超聲對(duì)前置胎盤的診斷結(jié)果

經(jīng)腹超聲診斷為前置胎盤符合者93例，其中中央性前置胎盤35例，邊緣性前置胎盤37例，低置胎盤21例，漏診12例，其中5例為后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤，7例為后壁及側(cè)后壁型低置胎盤，誤診8例，3例側(cè)后壁型低置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，3例后壁型邊緣性前置胎盤誤診為中央性前置胎盤，2例前壁型低置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤。診斷符合率為82.30%（93/113）。

2.2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤的診斷結(jié)果

聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲后，其中漏診的9例及誤診的8例得以糾正，另有3例仍被漏診，3例均為后壁及側(cè)后壁型低置胎盤。診斷符合率提高到97.35%（110/113）。經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰顯示宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系（圖1）。

圖1 經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲檢查比較

2.3 經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤的診斷結(jié)果比較

經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤的診斷符合率分別為82.30%、97.35%，兩者比較，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.99，P ＜ 0.05）。 另外，本組 113例前置胎盤中，前壁型前置胎盤51例，經(jīng)腹超聲確診49例，診斷符合率為96.08%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診51例，診斷符合率為100.00%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后壁和側(cè)后壁型前置胎盤62例，經(jīng)腹超聲確診44例，診斷符合率70.97%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診59例，診斷符合率為95.16%，兩者比較，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)后壁和側(cè)后壁型前置胎盤診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.90，P ＜ 0.05）。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤并發(fā)胎盤植入12例（中央性9例、邊緣性3例），低置胎盤并臍帶先露1例，邊緣性前置胎盤并臍血管前置1例（帆狀胎盤）。

3 討論

胎盤的正常附著處在子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底。如果妊娠晚期胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤的發(fā)生與多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)等引起的子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)；也可能與胎盤面積過大、副胎盤及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等因素有關(guān)[3]。在高齡孕婦及多胎妊娠中，前置胎盤的發(fā)生率亦可增加[4]。

妊娠晚期無痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口及其周圍的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分胎盤自其附著處剝離而引起出血。陰道出血時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大的關(guān)系。超聲檢查是目前診斷前置胎盤的首選方法。超聲檢查可進(jìn)行胎盤定位，動(dòng)態(tài)觀察胎盤遷移[5]。通過觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，從而判斷前置胎盤的各種類型。在中孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎盤位置低，甚至超過宮頸內(nèi)口，多數(shù)會(huì)發(fā)生胎盤遷移，至足月移至正常位置，因此不宜過早診斷前置胎盤，需定期觀察。若無陰道出血癥狀，妊娠28周前一般不下診斷，可提示胎盤前置狀態(tài)[2]。

經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷前置胎盤的常規(guī)方法，其掃查范圍廣，可從整體上觀察子宮及胎兒情況，對(duì)前壁胎盤下緣位置的判斷較容易。但孕婦需適度充盈膀胱，膀胱不夠充盈宮頸顯示不清，容易漏診；膀胱過度充盈則子宮下段受壓易誤診為宮頸導(dǎo)致假陽(yáng)性。另外妊娠晚期胎兒先露部下降，后壁或側(cè)后壁胎盤常被胎先露遮擋，不能充分顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，容易漏診或誤診[2]。當(dāng)胎先露過低、孕婦肥胖或下腹部有瘢痕時(shí)，亦可影響觀察而出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。本研究中經(jīng)腹超聲漏診的12例及誤診的6例均為妊娠晚期后壁或側(cè)后壁型邊緣性前置或低置胎盤，分析原因系妊娠晚期胎先露位置較低且相對(duì)固定，胎先露后方的衰減削弱了對(duì)后壁或側(cè)后壁胎盤位置的觀察。另外將2例前壁型低置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，分析原因系孕婦肥胖、下腹部瘢痕及胎先露過低等因素影響觀察。

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可顯示尿道、陰道、直腸壁、膀胱、宮頸及子宮體下段，尤其是接近子宮頸內(nèi)口處顯示較為理想，對(duì)中央性、邊緣性前置胎盤均能明確診斷，尤其對(duì)腹部超聲不易發(fā)現(xiàn)的后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤，經(jīng)會(huì)陰超聲均能獲得滿意結(jié)果。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查無痛苦及損傷，無明顯禁忌證，無需充盈膀胱，無胎兒遮擋，不受患者肥胖、下腹部瘢痕等因素影響，使用方便，孕婦也易于接受，可作為妊娠晚期前置胎盤常規(guī)的篩選方法。因檢查時(shí)無需充盈膀胱，可避免因膀胱充盈不良或過度充盈造成的漏診或誤診，為患者尤其是急診患者節(jié)約了就診時(shí)間，減輕了患者膀胱充盈時(shí)的不適感，當(dāng)陰道出血量多，孕婦情況危急而無法充盈膀胱時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可作為診斷前置胎盤的首選方法。但經(jīng)會(huì)陰超聲顯示范圍局限，其探測(cè)深度只能達(dá)到靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段[6]，對(duì)超出盆腔的宮體上部的低置胎盤或正常位置胎盤顯示不滿意。本研究中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲漏診3例后壁及側(cè)后壁型低置胎盤，分析原因系孕婦曾經(jīng)剖宮產(chǎn)造成宮頸內(nèi)口過高，胎盤下緣超出經(jīng)會(huì)陰超聲顯示范圍而造成漏診。另外經(jīng)會(huì)陰超聲確診了1例臍帶先露和1例臍血管前置，經(jīng)腹超聲檢查均顯示胎先露與宮頸內(nèi)口之間有臍血管回聲，因胎先露影響而不能確診，進(jìn)一步行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，圖像清晰顯示前者表現(xiàn)為臍帶游離于胎先露下方，后者表現(xiàn)為臍帶附著于胎18.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。分流道或支架的狹窄或閉塞一般發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，其原因目前認(rèn)為與支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生有關(guān)，因此應(yīng)定期進(jìn)行超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)支架有血栓附著，及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，而本研究中因發(fā)生上消化道出血而死亡的患者所占比率為12.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的26.3%[8]，其主要原因?yàn)榛颊呒皶r(shí)復(fù)查并發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，及時(shí)采取治療措施，減少了支架的狹窄率，從而鞏固了TIPS治療效果。

對(duì)于合并門靜脈高壓的原發(fā)性肝癌患者行TIPS手術(shù)治療，能夠有效地降低食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的并發(fā)癥，降低患者生存期間上消化道出血的發(fā)生率，改善肝臟功能，為患者進(jìn)一步針對(duì)肝癌的治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者肝功能情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，能夠提高TIPS手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，TIPS手術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者合并門靜脈高壓癥的治療安全有效，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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