距下關節前脫位1例

魏志勇，李銘雄

（福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建 泉州362000）

1 病例介紹

患者曾某某，男，46歲，以“車禍致左足部腫痛、活動受限1 d。”為主訴于2007年7月11日12∶00收住我院。臨床表現：左足跟部及踝部腫脹明顯，可見明顯局部皮下青紫瘀斑，左后跟部可見凹陷畸形，可觸及明顯壓痛，左下肢縱向叩擊痛陽性，左踝關節不敢主動活動，左足各足趾關節活動正常，左足背動脈搏動正常，患肢肢端感覺、血運正常。余肢體關節未見明顯異常。影像學資料：X線片（于2007年7月10日于外院攝）：左跟骨體后緣與左距骨后緣相平齊，跟骨與骰骨向前足移位。提示左距下關節脫位；右跟距關節關系正常，見圖1、圖2。

治療方法：給予手法閉合整復，具體方法如下：患者取仰臥位，屈曲左膝關節，一助手把持小腿下段，另一助手握后跟部及前足，縱向牽引，背伸踝關節，然后逐漸跖屈踝關節。術者雙手拇指由跟腱部位向前按壓距骨，感覺到關節入臼感，脫位得以整復，見圖3。復位后行石膏托固定踝關節于功能位4周。4周后拆除石膏配合我院自制“熏洗2號”方熏洗，同時在康復醫師指導下進行踝關節功能訓練。6周扶拐下地部分負重行走直至逐漸完全負重行走。通過5 a的隨訪，未發生距骨壞死，踝關節活動度與健側對比無明顯異常，行走功能正常。

2 討 論

2.1 關于距下關節脫位的定義 關于距下關節脫位的命名，意見頗有不一。距下關節脫位（subtalar joint dislocation，STJD）首先由 Judcy和 Dufaurets于1811年報告，其認為距骨與跟骨之間的關節稱之為距下關節或跟距關節、距跟關節［1］。但按Gray解剖學稱后距下關節為真正的距下關節，前部的跟距間關節稱為“距跟舟關節”［2］，不屬于距下關節范圍。但我們贊同巢金林等［3］按傳統的命名方法，即距下關節脫位是指跟距、距舟關節脫位，既闡明了脛距關節的正常，又特定了跟距、距舟關節的改變，簡單明了。

2.2 影響距下關節穩定性的因素 距下關節是一個較為穩定的關節，臨床上出現脫位的機率較小，究其原因，主要有2種因素影響：① 內在因素：距下關節包括前、中、后3個部分，但并不是每個距下關節均有3個部分組成，發育時部分距下關節的前、中部分融合成前關節，使距下關節僅由兩個鞍狀關節面組成。且關節面有2～4 mm的梯度，其長軸存在20～30°的角度，這種不同方向軸線的立體交叉復合關節在生物力學上具有極大的穩定性［4-5］。②外在因素：依賴于距下關節周圍的韌帶，主要包括背側的距舟韌帶、外側的距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶和內側的三角韌帶，研究表明切斷距下關節周圍任何韌帶，其旋轉活動都會受到影響，尤其是距跟韌帶（interosseous talocalcaneal ligament，ITCL） 對維持距下關節的穩定相當重要［6］。

2.3 關于距下關節脫位的分類 距下關節高度的穩定性決定了其發生脫位的幾率非常小，僅占關節脫位的1%。主要的脫位類型有：① 內側脫位：足過度外翻導致跟骨、舟骨向內側脫位。此類型較為常見（占距下關節脫位的80%～85%）。② 外側脫位：足強力內翻、內收和跖屈時，導致跟骨、舟骨向外側脫位，而距骨向內側移位（占距下關節脫位的15%）。③ 后側脫位：距骨向前上方移位，足的其他部分向后移位。④前側脫位：臨床上相當罕見，僅占距下關節脫位的1%［7］。本例屬距下關節脫位的前側脫位類型，臨床上較少見，有較高的臨床價值。

2.4 治療體會 距下關節脫位在診斷上比較容易，治療主要以手法復位為主。但據文獻報告，距下關節脫位雖整復容易，但仍有20%的失敗率［8］。對于距下關節脫位的治療，除閉合手法整復加石膏固定外，是否可以采取其他的固定方法如經皮克氏針內固定等，文獻對此報道較少。因此種病例較為罕見，我們也在努力尋求更為合適的固定方法。

［1］WILLIAM P L，WARWICK R.Gray’s A natomy［M］.36th ed.New York：Churchill，1980：490-494.

［2］RUTT AUGUST.Surgery of the lower leg and foot［M］.New York：Thieme，1980：107-112.

［3］巢金林，徐玉良.距下關節脫位6例報道［J］.江蘇醫藥，1997，23（7）：492.

［4］湯榮光，盛為，戴克戎.距下關節接觸特征及其臨床意義［J］.中華骨科雜志，1999，19（8）：484-487.

［5］BARBAIX E，VAN2ROY P，CLARYS J P.Variations of anatomical elements contributing to subtalar joint stability：intrinsic risk factors for post2traumatic lateral instability of the ankle［J］.Ergonomics，2000，43（10）：1718-1725.

［6］湯榮光，盛為，戴克戎.距下關節壓力分布的實驗研究［J］.醫用生物力學，1999，14（3）：156-159.

［7］INOKUCHI S，HASHIMOTO T，USAMI N.Anterior subtalar dislocation：case report［J］.J Orthop Trauma，1997，11（3）：235-237.

［8］李強，王眾，申屠剛，等.距下關節脫位手法復位失敗的原因探討及對策［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（1）：62-63.