中藥配合手術治療腰椎椎管狹窄癥20例

石樹培，姚東文，王榮茂，林 翔，韓大為

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004）

退變性腰椎椎管狹窄癥主要表現為間歇性跛行、下腰痛、單或雙側下肢痛及坐骨神經痛，經系統保守治療無效的情況下，為改善生活質量，最終需手術治療［1］，但術后部分患者在相當長時間內殘留腰痛及下肢酸痛、麻木甚至二便功能障礙等神經麻痹癥狀［2］。我院采用中藥配合手術治療退變性腰椎椎管狹窄癥20例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［3］中腰椎椎管狹窄癥的診斷標準制定：①有長期慢性腰痛史，部分患者有外傷史；②多發生在40歲以上的體力勞動者；③長期反復出現的腰腿痛和間歇性跛行，前屈時減輕，后伸時加重，腿痛多為雙側，亦可左、右交替出現。站立或行走時，出現腰腿酸痛或下肢麻木無力，逐漸加重，下蹲或坐下后片刻癥狀減輕；④下肢肌肉萎縮，肌力減弱，肢體皮膚感覺減退，腱反射遲鈍，腰椎過伸試驗陽性；⑤腰椎CT和核磁共振影像檢查診斷椎管狹窄。

1.2 納入標準 ① 年齡50～75歲；② 有慢性腰痛及一側或雙側根性疼痛、酸脹或麻木等不適癥狀，行走時加重，表現為間歇性跛行，彎腰、坐下及下蹲時可緩解；③ 腰椎管相對狹窄，腰椎CT提示：13 mm≤椎管橫徑＜18 mm；10 mm≤椎管矢狀徑＜13 mm；④ 經較正規的非手術治療無效；⑤ 嚴重影響日常工作和生活；⑥明顯的神經根痛和明確的神經功能損害，尤其是嚴重的馬尾神經損害、出現二便功能障礙。

1.3 排除標準 ① 年齡超過75歲者；② 有腰椎手術史者；③ 有明顯手術禁忌者，或患者年齡高，且有嚴重肝腎功能障礙者；有嚴重心臟病及糖尿病者；④X線、CT、MRI檢查發現腰椎骨質破壞、椎管內腫瘤、意識障礙及其他不能配合研究的患者；⑤無法服用中藥湯劑者。

1.4 一般資料 選擇本院2010年1月—2013年5月收治的退變性腰椎椎管狹窄癥患者40例，全部患者均簽署知情同意書。按數字表法隨機分為中藥組和對照組各20例。對照組男12例，女8例；年齡50～75 歲，平均（67±0.36）歲；病程 6 個月～8 a，平均（6.5±0.21）a；疼痛部位：單側下肢 13例，雙側下肢7例；并發高血壓12例，冠心病6例，老年慢性支氣管炎5例。中藥組男13例，女7例；年齡51～74歲，平均（66±0.52）歲；病程 5 個月～7.5 a，平均（6.3±0.24）a；疼痛部位：單側下肢 12例，雙側下肢8例；并發高血壓10例，冠心病7例，老年慢性支氣管炎4例。2組性別、年齡、病情、病程、并發癥等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 全麻下，在脊柱專用手術床上取俯臥位，胸腹墊枕取頭低腳低位安放患者，在C-臂機透視下，確認責任椎間隙，確定減壓及內固定椎體；取后正中切口，行腰椎椎管減壓術，術式有全椎板減壓、半椎板減壓、椎板開窗潛行擴大減壓術；切除增生內聚關節突，擴大側隱窩，切除肥厚黃韌帶及突出變性的髓核，刮除終板至滲血；椎體間行Cage植骨融合術，短節段椎弓根釘系統復位固定，沖洗切口，放置引流裝置，逐層縫合切口。術后常規給予抗生素預防感染、營養神經及支持治療。術后第2天拔除引流，開始床上功能鍛煉。2周拆線，2周后在腰圍保護下下床活動。

2.1.2 中藥組 在對照組手術治療基礎上加服自擬活血止痛通絡，補氣益腎消腫的中藥湯劑，處方：黃芪30 g，丹參25 g，當歸、杜仲、姜黃、淫羊藿、薏苡仁各15 g，茯苓、木香、地龍各9 g，鹿角膠20 g，甘草3g。加減：肢麻不仁、痿軟無力者加牛膝12 g，木瓜12 g，五加皮10 g；腰腿疼痛重者加延胡索12 g，三七3 g（沖服），減杜仲、木香；下肢游走痛，痛無定處者加威靈仙12 g，防風9 g，羌活12 g，減茯苓、木香；濕邪重者加萆薢12 g，蒼術12 g，防己9 g；陰虛火旺者加炙黃柏12 g，生地黃12 g，減姜黃、地龍。術后第1天開始，每天1劑，水煎取汁200 mL，早晚分服，5 d為1個療程，共治療4個療程，每療程間隔2 d。

2.2 觀察指標 2組病例均予術前、術后4周、術后3個月進行疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會評分（JOA）［4］。疼痛視覺模擬評分法（VAS）：即用 1條10 cm長VAS標尺，正面有10個等級的游動標尺，背面有0～10個數字，讓患者在游動標尺標出自己的疼痛程度，觀察后立即讀出背面的數字。VAS在1.0～3.9為輕度疼痛，4.0～6.9為中度疼痛，7.0～10為重度疼痛。JOA總評分最高為29分，最低為0分，分數越低表明功能障礙越明顯。

2.3 統計學處理 采用SPSS15.0軟件建立數據文件并進行統計分析。計量資料以描述，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［3］進行療效評定，① 治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復正常；②好轉：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛；③無效：癥狀體征無改善。

3.2 結果 見表1～表3。

表1 2組VAS評分比較（） 分

表1 2組VAS評分比較（） 分

注：與術前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別中藥組對照組n 20 20術前8.33±0.34 8.43±0.39術后4周4.32±0.441）4.19±0.581）術后3個月1.32±0.331）2）2.24±0.401）

表2 2組 JOA評分比較（） 分

表2 2組 JOA評分比較（） 分

注：與術前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別中藥組對照組n 20 20術前9.44±0.98 9.20±0.97術后4周16.73±1.771）17.17±1.781）術后3個月24.70±2.381）2）20.85±2.271）

表3 術后半年2組療效比較

4 討 論

4.1 退變性腰椎椎管狹窄癥是保守還是手術治療問題 有臨床研究［5］顯示：對于腰椎椎管狹窄癥患者進行保守治療，其中只有15%的病例癥狀加重而需手術，故手術前進行系統而全面的保守治療非常必要。經過較全面的保守治療無效，臨床癥狀無改善甚至加重，影像學資料如CT和（或）MR顯示有異常，這三者才是構成確定手術治療的主要因素［6］。一般認為在保守治療無效的中重度腰椎椎管狹窄癥患者應盡早進行手術治療。因此類患者年齡偏大，常伴有各種心腦血管疾患等各種并發癥，進行手術治療前應注意做好重要臟器功能檢查，并估評手術耐受性和風險性。

4.2 退變性腰椎椎管狹窄癥手術中減壓、融合、內固定問題 術前對于椎管狹窄節段的確定及術中對該節段的徹底減壓是術后獲得滿意療效的關鍵。應根據病情采用全椎板切除、半椎板切除、椎板開窗潛行擴大減壓術。因術中減壓徹底致腰椎不穩，應用后路椎弓根釘-棒系統使固定、復位、融合更加穩定，提高了椎體融合率。有學者通過臨床實踐證實了此種方法的可行性［7］。常用的融合術是橫突間植骨融合與椎體間融合，因生理上60%的脊柱負荷由椎間盤傳導，所以我們對40例腰椎椎管狹窄癥患者在減壓后均行椎間Cage植骨融合。椎間Cage植骨融合可維持椎體間隙的高度，改善神經根管的通暢，減少內固定物松動、斷裂。通過2組手術前后不同時間點VAS評分及JOA評分比較顯示：減壓、椎間Cage植骨融合、椎弓根釘-棒系統內固定對于治療腰椎椎管狹窄癥是有效的方法。

4.3 結合中醫藥治療的優勢 腰椎椎管狹窄癥屬中醫“痹證、腰腿痛”范疇，中醫辨證多為本虛標實。本病患者大多為中老年體弱者，肝腎不足，加之手術創傷耗傷氣血，術后常食欲不振，水谷化生障礙，導致精血虧虛，筋失濡養，骨無所主，虛則空痛；氣血不能濡養肌膚致麻木；或因久病體虛，術后風、寒、濕邪乘虛而入，導致氣虛血滯，經絡痹阻而產生腰腿痛。所以，筆者認為肝腎虧虛、氣血不足是本病發生的內因，而風、寒、濕、瘀諸邪侵襲留滯為其外因。中醫治以補肝腎、益氣血、祛風除濕散寒、活血化瘀止痛［8］，重用黃芪補氣，丹參、當歸活血祛瘀，薏苡仁、茯苓健脾利濕消腫，姜黃、木香、地龍理氣止痛通絡，杜仲、淫羊藿、鹿角膠補腎溫陽。諸藥協力，使氣血充、瘀血去、腎陽補、水腫消、脈絡通，標本同治，扶正祛邪，而諸癥得解。通過術前、術后4周、術后3個月VAS評分及JOA評分比較及半年隨訪觀察，術后配合中藥治療在改善術后殘留腰腿痛方面療效確切。

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