腰椎間盤突出癥術后并發腦脊液漏的病因及中西醫治療

曾錦源，林智星，葉君健

（福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350005）

腦脊液漏是腰椎間盤突出癥（LDH）術后的常見并發癥之一，一旦發生可導致切口延遲愈合、椎管內感染、顱內感染、低顱壓綜合征、假性硬脊膜囊腫、顱內出血［1］等嚴重并發癥，因此對腦脊液漏的影響因素和病因的分析及正確的治療方法尤為重要。筆者對近年來在我科手術的264例腰椎間盤突出癥患者資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2013年2月我院骨科一區行腰椎后路手術的264例LDH患者，其中男144例，女120例；年齡 12～81歲，平均（49.2±13.0）歲。

1.1.2 入組標準 行后路腰椎手術治療的LDH患者，包括合并腰椎管狹窄癥或（和）腰椎不穩癥的病例。

1.1.3 排除標準 ① 多節段（≥3個節段）的椎間盤退行性疾病；②合并腰椎滑脫癥；③ 合并術中需切開硬脊膜的腰椎疾病，如脊髓腫物等。

1.1.4 診斷標準 腦脊液漏診斷須具備以下條件之一［2］：① 術后頭痛、頭暈、嘔吐且與姿勢有關，切口有大量淡紅色血性或清亮液體滲出；②手術中有硬脊膜損傷伴腦脊液漏，術后有清亮液體或大量淡紅色血性液體流出；③術后切口或引流管引流出大量淡紅色血性或清亮液體；④皮下積液穿刺抽出淡紅色或清亮液體；⑤經脊髓造影明確診斷。

1.2 研究對象分組

1.2.1 依據LDH患者手術方式的不同，將其分為單純髓核切除術組（SDE組）和和后路椎間融合＋椎弓根螺釘內固定術組（PLIF＋PSF組）。本組病例SDE組共 70例，年齡 15～74歲，平均（39.4±13.9）歲；PLIF＋PSF組 194例，年齡 12～81歲，平均（51.4±11.7）歲。

1.2.2 依據同一間隙手術次數，將其分為初次手術組和再次手術組。本組病例初次手術組253例，年齡12～81歲，平均（49.23±12.87）歲；再次手術組 11例，年齡 31～75 歲，平均（50.1±13.5）歲。

1.2.3 根據術中探查所見腰椎間盤突出是否與硬膜囊或神經根袖粘連，將病例分成無粘連組和粘連組。本組病例無粘連組82例，年齡12～76歲，平均（47.9±12.6）歲；粘連組 182 例，年齡 27～81 歲，平均（57.5±12.3）歲。

1.3 264病例中11例患者術后出現腦脊液漏。9例術中即發現硬脊膜損傷，肉眼見有腦脊液漏出，其中2例為復發性腰椎間盤突出癥患者，分離粘連時損傷；1例為椎管減壓過程中，咬除椎板時撕裂硬脊膜；此3例患者均為硬脊膜囊背部縱向破裂口，不伴有明顯硬脊膜缺損。以上3例在直視下用4-0可吸收線縫合，后噴灑生物蛋白膠。另外6例為椎間盤突出與硬脊膜囊或神經根袖粘連嚴重，分離并摘除髓核時損傷硬脊膜；其中4例為硬脊膜側腹部裂口，無明顯硬脊膜缺損，同上述方法予以修復；1例為硬脊膜囊腹側裂口，1例為硬脊膜囊根腋處裂口，術中難以縫合修復，遂于破裂口處放置明膠海綿，并在其上噴涂生物蛋白膠。余2例術后出現腦脊液漏。

11例術后常規留置引流管，逐層嚴密縫合手術切口，術中發現腦脊液漏者引流管口預留縫線1條以備拔管后打結閉合引流管口。

1.4 術后處理 全部11例患者，均予以全面細致處理。

1.4.1 全部11例患者術后均采取頭低腳高位。

1.4.2 應用頭孢唑啉1 g，每12 h靜滴1次，預防性抗感染治療至拔除引流管。

1.4.3 引流管處理 11例腦脊液漏中4例患者采取早期拔管，即術后明確腦脊液漏診斷后立即拔除引流管；7例患者予持續硬膜外常壓引流，待引流量＜150 mL／d后直接拔除引流管。全部病例于拔管后在無菌操作下于引流管口處1號線縫合1針；若引流管口處有預留縫線，則直接打結閉合引流管口。

1.4.4 中醫治療 本組患者經中醫辨證均予中藥“八珍湯”湯劑內服，每天1劑，早晚飯后分2次溫服，連續服用7 d。服藥期間忌辛辣、油膩、生冷等食品。

1.4.5 積極換藥，確保敷料清潔干燥。

1.4.6 術后每日補充生理鹽水1 000 mL，降低由于大量腦脊液流失造成的低顱壓頭痛，并監測電解質，預防水、電解質平衡紊亂。

1.4.7 給予粗纖維飲食、緩瀉劑，必要時予以灌腸保持大便通暢。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件四格表資料的Fisher確切概率法進行統計學分析。

2 結 果

264例患者中11例術后出現腦脊液漏，腦脊液漏的發生率為 4.17%（11／264）。

2.1 2種手術方式并發腦脊液漏發生率比較 見表1。

表1 2種手術方式并發腦脊液漏發生率比較

2.2 初次手術組與再次手術組腦脊液漏的發生率比較 見表2。

表2 初次手術組與再次手術組術后腦脊液漏發生率比較

2.3 粘連組和無粘連組術后腦脊液漏的發生率比較 見表3。

表3 粘連組與無粘連組術后腦脊液漏發生率比較

2.4 本組11例腦脊液漏患者切口均順利愈合，無1例發生切口感染、慢性竇道形成、下肢神經壓迫癥狀、椎管內感染、顱內感染等嚴重并發癥。經6～43個月，平均（23.2±7.5）個月隨訪，無腰背部切口慢性竇道形成。

3 討 論

3.1 LDH術后并發腦脊液漏的原因分析 醫源性硬脊膜損傷是腦脊液漏產生的主要原因［3-4］：① 腰椎退變致椎板增生、黃韌帶肥厚甚至鈣化、小關節增生內聚、腰椎間盤突出，導致硬脊膜與椎板、黃韌帶、髓核粘連緊密，術中咬除椎板、分離粘連、摘除髓核時均可發生硬脊膜損傷。②術中術野不清致操作誤傷。當術中出血較多，特別是在椎內靜脈叢破裂出血，更易導致手術視野不清，此時進行分離粘連的硬脊膜及其他手術操作時，損傷硬脊膜的發生率將大大增加。

3.2 LDH術后并發腦脊液漏的危險因素分析

3.2.1 手術方式的影響 單純髓核摘除術因為手術創傷小、時間短、出血量少，術中損傷硬脊膜風險較低；而行PLIF＋PSF者，手術擴大減壓范圍，手術創傷大、較復雜、出血量較多，增加術中損傷硬脊膜風險。本組病例行PLIF＋PSF組出現腦脊液漏發生率較SDE組有顯著性差異。因此，我們認為PLIF＋PSF為LDH術后并發腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.2 同間隙再次手術的影響 由于初次手術破壞了局部的正常解剖結構，術后大量瘢痕組織形成，并與神經、硬脊膜互相粘連，局部解剖結構紊亂，界限不清，再次行后路手術需要處理瘢痕組織和粘連，增加硬脊膜撕裂可能［5］。同時，瘢痕組織血運豐富，術中出血多，影響手術視野，手術損傷硬脊膜甚至神經根、脊髓，造成嚴重并發癥的的風險大大增加。再次手術組腦脊液漏發生率為18.18%，明顯高于初次手術組的3.56%，雖然其結果無統計學意義（P＝0.071），但我們考慮為樣本因素所致。因此，我們認為同間隙再次手術也是LDH術后腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.3 椎間盤突出與硬脊膜囊或神經根袖粘連的影響 突出的椎間盤髓核與硬脊膜囊或神經根袖粘連，在手術分離粘連、摘除髓核過程中增加腹側或根腋處硬脊膜囊損傷風險，且該處粘連位置深在，硬脊膜囊及神經根袖位于其淺層，分離該粘連難度相對較高。本組病例粘連組發生率為6.04%，明顯高于無粘連組的0.00%。因此我們認為，腰椎間盤突出與硬脊膜囊或神經根袖粘連為腰椎術后腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.4 術者經驗不足、技巧欠佳，手術操作不熟練、粗暴或對術中困難估計不足等均可導致硬脊膜損傷，引起腦脊液漏。因此，術者手術技術水平也應被考慮為LDH術后腦脊液漏的危險因素。

3.2.5 腰椎間盤突出癥術后并發腦脊液漏應首選非手術治療。本組予以中藥八珍湯煎服，療效滿意。八珍湯有氣血雙補功效，能提高機體免疫力，促進機體康復，故效果良好。

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［2］孫垂國，陳仲強，齊強，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術冰法硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因及防治［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（12）：724-726,

［3］SUGAWARA T，ITOH Y，HIRANO Y，et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery［J］.Neurosurgery，2005，57（4 Suppl）：290-294.

［4］SIN AH，CALDITO G，SMITH D，et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery［J］.Neurosurg spine，2006，5（3）：224-227.

［5］曹巖，郭昭慶，齊強，等.后路減壓融合術治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（1）：26-29.