172例不孕癥不同病況的中醫(yī)證型聚類(lèi)分析

鄧琳雯 ，王 妍 ，文 怡

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

不孕癥指育齡夫婦，有正常性生活，未采取任何避孕措施，同居1年而不能生育，包括不能懷孕及有懷孕但無(wú)足月分娩［1］。該病是影響男女雙方身心健康的世界性問(wèn)題。不孕癥病因繁多，病情反復(fù)，病變因果交織，病機(jī)虛實(shí)夾雜，辨證分型繁瑣，不利于臨床推廣應(yīng)用。本文擬將不孕癥常見(jiàn)病況分為輸卵管性不孕，排卵障礙性不孕，多次輔助生殖技術(shù)失敗及男性不育，多囊卵巢綜合征所致不孕4類(lèi)，制定辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，納入門(mén)診病例，進(jìn)行臨床辨證，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探索不孕癥不同病況之間的辨證規(guī)律，提供可供臨床借鑒的辨證模式，為中醫(yī)藥發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有規(guī)律的不避孕的性生活1年后仍不懷孕［2］。

1.1.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及《婦科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治》［4］中關(guān)于“不孕癥”的中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 腎陽(yáng)虛證：婚久不孕，月經(jīng)后期、量少、色淡，或閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，性欲淡漠，小便清長(zhǎng)，大便稀薄，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。② 腎陰虛證：婚久不孕，月經(jīng)先期，量少、色紅，頭暈心悸，腰腿酸軟，五心煩熱，咽干口渴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。③ 肝郁證：婚久不孕，經(jīng)期先后不定，量或多或少，經(jīng)行不暢，色紫有塊，經(jīng)前乳房作脹，或胸悶急躁，或情志失暢，經(jīng)行少腹脹痛，舌質(zhì)黯紅或正常，苔薄白或薄黃，脈弦。④ 痰濕證：婚久不孕，經(jīng)行延期，或量少，或閉經(jīng)，帶多黏稠，形體肥胖，胸悶泛惡，舌苔白膩，脈滑。⑤ 血瘀證：婚久不孕，月經(jīng)后期，經(jīng)量多少不一，色紫有塊，少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚，舌黯有瘀點(diǎn)，脈弦或澀。⑥ 濕熱證：婚久不孕，帶下量多，色黃質(zhì)稠，或有臭氣，或伴陰癢，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。

1.2 一般資料 全部病例均來(lái)源于2010年1月至2011年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門(mén)診就診的不孕癥患者，共172例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。其中年齡最小 25歲，最大41歲，平均（33.56±4.08）歲；病程最短 1 a，最長(zhǎng) 14 a，平均（3.12±1.69）a；孕次最小 0次，最多 5 次，平均（1.41±1.361）次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析收集到的資料，采用聚類(lèi)分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

選擇不孕癥常見(jiàn)病況，將其分為輸卵管性不孕，排卵障礙性不孕，多次輔助生殖技術(shù)失敗及男性不育，多囊卵巢綜合征所致不孕4類(lèi)，進(jìn)行臨床辨證，均以復(fù)合證型多見(jiàn)，將其以頻次記為單證型，并分別將證型聚為2～5類(lèi)，結(jié)合臨床實(shí)際情況將聚3類(lèi)的分析。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不孕證不同病況與各證型的聚類(lèi)分析

從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，輸卵管性不孕以濕熱、血瘀多見(jiàn)，排卵障礙性不孕以腎虛多見(jiàn)，多次輔助生殖技術(shù)失敗及男性不育以肝郁多見(jiàn)，多囊卵巢綜合征所致不孕以痰濕證型多見(jiàn)，均聚為第1類(lèi)。

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，世界范圍內(nèi)不孕不育癥的發(fā)生率為1%～5%，近年已達(dá)10%～20%，工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查估計(jì)已增至20%～25%［5］。我國(guó)尚沒(méi)有大規(guī)模的調(diào)查資料，部分地區(qū)發(fā)病率為1.6%～8%，近年有些地區(qū)的調(diào)查顯示發(fā)病率已達(dá)10%～15%，有逐年增加的趨勢(shì)［6］。不孕不育癥已成為影響人類(lèi)發(fā)展與健康的一個(gè)全球性醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)問(wèn)題。精子、卵子的生長(zhǎng)發(fā)育、運(yùn)輸，精卵結(jié)合，受精卵著床、生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟等任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。其中女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%，其中排卵功能障礙引起的不孕占女性不孕癥的25%～30%［6］，輸卵管性不孕約占不孕原因2%～4%，是女性不孕的最主要原因。子宮內(nèi)膜異位癥患者占25%～35%。

中醫(yī)古代醫(yī)家對(duì)不孕有較多認(rèn)識(shí)與見(jiàn)解。《石室秘錄·子嗣論》云：“女子不能生子有十病。”《備急千金要方》曰：“凡人無(wú)子，當(dāng)為夫妻具有五勞七傷、虛羸百病所致，故有絕嗣之殃。”指出了夫婦雙方的疾患均可致不孕。針對(duì)不孕病因，《圣濟(jì)總錄》云：“婦子所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”《婦科玉尺》云：“男子以精為主，女子以血為主，陽(yáng)精溢瀉而不竭，陰血時(shí)下而不愆，陰陽(yáng)交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣。”《婦科切要》有云：“婦人無(wú)子皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水所以不調(diào)者，皆內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感。”《辨證錄》云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚(yú)龍。胞宮寒冷，何能受孕哉？”張景岳提出：“是以調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補(bǔ)命門(mén)，顧借陽(yáng)氣為之主。然精血之都在命門(mén)，而精血之源又在二陽(yáng)心脾之間。”

3.1 從腎辨治排卵障礙性不孕

“腎者主蟄，封藏之本”，故腎發(fā)揮主蟄主閉藏之功能，腎藏精而不泄，腎精充盛，卵子發(fā)育成熟；陽(yáng)主乎動(dòng)，腎陽(yáng)在氤氳的候之時(shí)氣化鼓動(dòng)成熟卵子排出。先天稟賦不足，腎氣不充，天癸不能按時(shí)而至，或至而不盛；或房勞多產(chǎn)，或久病及腎，多種原因均會(huì)導(dǎo)致腎虛，腎虛則閉藏功能失調(diào)，當(dāng)藏未藏，卵子不能發(fā)育成熟；當(dāng)開(kāi)不開(kāi)，不能鼓動(dòng)卵子釋放，難以攝精成孕，便會(huì)出現(xiàn)排卵功能障礙。故《內(nèi)經(jīng)》有云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，主生殖，為先天之本。腎氣盛，腎精充足，則腎主生殖的功能正常。《素問(wèn)·上古天真論》所云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，“胞絡(luò)系于腎”，“腎主沖任，沖為血海，任主胞胎”。腎為生殖的核心、動(dòng)力，腎虛是不孕的根本原因，更是排卵障礙性不孕的根本原因。

3.2 “濕瘀”與輸卵管病變所致不孕

輸卵管為中醫(yī)胞脈，濕邪與瘀血互結(jié)阻滯胞脈，胞脈不通，不能受孕。脾虛生濕，遏而化熱釀成；或肝脾不和，土壅木郁而生；或嗜食肥甘厚味所釀；外濕可因淋雨涉水，久居濕地，或感受濕邪熏蒸而成。濕性趨下，流注下焦，擾及胞脈，胞脈阻滯，難以攝精成孕。

血瘀多由情志內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，氣隨血結(jié)；或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，宿血停滯，凝結(jié)成瘀；或寒凝瘀阻；或熱煉血凝而致胞宮胞脈阻滯，必難受孕。《醫(yī)宗金鑒》云：“因宿血積于胞中，新血不能成孕。”《諸病源候論》說(shuō)“五臟之氣積，名曰積。……其子臟勞傷者，積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽(yáng)血?dú)獠徽{(diào)和，故病結(jié)積而無(wú)子。”《針灸甲乙經(jīng)》云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下。”

3.3 “疏肝”與多次輔助生殖技術(shù)失敗及男性不育

不孕婦女特別是因多次輔助生殖技術(shù)失敗與男性不育的患者，多承受較大的社會(huì)及家庭壓力，長(zhǎng)期壓抑致情懷不暢或情志抑郁或突然強(qiáng)烈精神刺激，可致肝疏泄失常，胞脈通暢失常，沖任二脈無(wú)以相資，加重病情，如此惡性循環(huán)則不孕難愈。

葉天士提出“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了肝在婦科的重要地位。肝為血臟，主藏血，主疏泄，司血海，血海的蓄溢受肝所司，是女性生理調(diào)節(jié)的樞紐。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，女子陰性凝結(jié)，易于怫郁，若肝氣郁結(jié)，疏泄不利，則氣滯血瘀，氣為血帥，血賴氣行，郁而不疏，氣血失和，沖任不能相資，難以受孕。或肝郁化火，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，伏于沖任，擾及血海，血海不寧，不能成孕。故應(yīng)多考慮疏肝在此類(lèi)疾病治療中的作用。

3.4 痰濕與多囊卵巢綜合征所致不孕

罹患多囊卵巢綜合征的患者，因雄激素水平高，多體型肥胖，胸悶有痰，“肥人多痰”。痰濕成因，多在脾腎兩臟，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失調(diào)，水精不能四布，反化為飲，聚而成痰；或寒濕外侵，困擾脾胃；或恣食膏粱厚味，阻礙脾胃，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，痰飲黏滯纏綿，為陰邪，最易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)卵子外排，加之痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，沖任不通，壅塞胞宮，月事不調(diào)，不能成孕。

不孕癥的辨證分型始于明清時(shí)期，明代武之望的《濟(jì)陰綱目》中將不孕癥分為“血虛不孕”、“宮冷不孕”、“痰塞不孕”和“婢妾不孕”四類(lèi)。清代《傅青主女科》分為“身瘦不孕”、“胸滿不思食不孕”、“下部冰冷不受孕”、“胸滿少食不孕”、“少腹急迫不受孕”、“嫉妒不孕”、“肥胖不孕”、“骨蒸夜熱不孕”、“腰酸腹脹不孕”、“便澀腹脹足浮腫不孕”等，不孕的辨證分型龐雜，以病統(tǒng)類(lèi)的分型方式具備執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，對(duì)疾病作出高度概括，使臨床治療更具備可借鑒性。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2590.

［2］世界衛(wèi)生組織.不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè) ［M］.曹堅(jiān)，何方方，譯.北京：北京協(xié)和醫(yī)院、國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究所，1993：44.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993：277-278.

［4］司徒儀，楊家林.婦科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：396-398.

［5］FANG K J，DENG X Q，GAO E S.Analysis of infertility rate among firstly married Chinese women during 1976-1985［J］.Reproduction&Contraception，1993，4（2）：148-155.

［6］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：202.