102例初診2型糖尿病患者中醫病理特點分析

吳 潔 ，王麗英 ，蘇偉娟 ，余亞信 ，李學軍 ，楊叔禹

（1.福州大學廈門工藝美術學院衛生站，福建 廈門 361024；2.廈門市糖尿病研究所，福建 廈門 361003；3.廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361003）

現階段糖尿病已經成為非傳染性的流行病。由于檢測手段的先進性和人們健康意識的普遍提高，很多2型糖尿病患者是由于“健康”體檢所發現，其臨床表現已非傳統消渴之“三多一少”所能概括。故運用中醫學的研究方法探討初診2型糖尿病患者的中醫病理特點，就顯得尤為必要。本研究對廈門地區初診2型糖尿病患者進行規范而全面的臨床資料收集，運用中醫證素辨證的方法，探討初診2型糖尿病的中醫病理特征，以提高對糖尿病的認識。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2009年1月到2012年12月就診于廈門大學附屬第一醫院糖尿病科符合標準的初診2型糖尿病患者102例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 所有納入病例均符合糖尿病的臨床診斷，診斷標準參照1999年世界衛生組織（WHO）公布的診斷標準［1］。

1.2.2 排除標準 有下列情況者不納入研究：①1型糖尿病、其它特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病；②神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者；③有嚴重心、肝、腎等并發癥或合并其它嚴重原發性疾病的患者。

1.2.3 剔除標準 ① 治療期間加用任何一種降糖藥物者；②治療過程中因某種原因中斷治療的患者；③資料不全，無法分析結果的患者。

2 方 法

2.1 研究方法 以朱文鋒教授主編的《中醫主證鑒別診斷學》［2］、“600 種常見癥狀的辨證意義”為依據，結合《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規范的四診資料規范化采集量表，2名經過培訓的專門人員按統一標準進行四診資料的采集。在四診基礎上，按證素辨證方法進行辨證。辨證采用國家標準術語，參照“600種常見癥狀的辨證意義”，以各癥狀要素積分及閾值法確定證候及各個辨證要素的權重。各辨證要素的診斷確定，以100作為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻度之和達到或超過100時，即可診斷為這些辨證要素。每一癥狀的輕重，以中等程度為準。若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5；若該癥狀輕時，乘0.7。檢測身高、體重、體重指數［BMI＝體重（kg）／身高2（m2）］、血壓、空腹血糖（FPG）、餐后 2 小時血糖（2hPG）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標。所有實驗室指標均由廈門大學附屬第一醫院檢驗科完成。

2.2 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件對上述結果進行檢驗分析處理。實驗數據計量資料用表示，計數資料用%表示；對計量數據進行比較時，先做正態分布與方差齊性檢驗，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布用非參數檢驗法；進行相關分析時，先對數據進行正態分布檢驗，符合正態分布的數據采用Pearson法進行相關分析，不符合正態分布的數據采用Spearman法進行相關分析。所有變量P＜0.05時具有統計學意義。

3 結 果

3.1 證素分布規律研究 在102例初診的2型糖尿病患者中，病位證素主要有：腎（67例，65.69%）、肝（51 例，50.00%）、脾（43 例，42.16%）、胃（31 例，30.39%）等。實證證素主要有：熱（35例，34.31%）、濕（34 例，33.33%）、血瘀（31 例，30.39%）、燥（27 例，26.47%）、痰（20例，19.61%）等。陰虛（68 例，66.67%）、氣虛（58 例，56.86%）、陽虛（55 例，53.92%）、血虛（39例，38.24%）及精虧（35例，34.31%）是主要的虛證證素。在分析相兼為患時發現：病位兼夾中以肝腎同病和脾腎同病為著，分別為26例（占25.49%）和21例（占20.59%）；實性病邪相兼為患中常見濕熱相兼（27例，占 26.47%）、熱兼血瘀（13例，占 12.75%）和濕兼血瘀（12例，占11.76%）；而虛證相兼證素則常見氣陰兩虛（46例，占 45.10%）、陰陽兩虛（40例，占39.22%）和氣血虧虛（31例，占 30.39%）。

由上述結果可見，在廈門地區102例的初診2型糖尿病患者中，病位上最易累及肝腎，實性病理因素以濕熱為主，虛證病理因素中又以陽氣不足和陰津虧虛最為常見。在這些病理要素中，病位兼雜以肝腎同病為主，病性兼雜又以濕熱相兼、氣陰兩虛最常見。

3.2 證素與指標的相關性 見表1。

表1 證素與指標的相關性

由表1可見，102例初診2型糖尿病患者中肝證素與血壓呈正相關（P＜0.05），血瘀證素與空腹血糖呈顯著正相關（P＜0.01），痰證素與體質量指數有顯著相關性（P＜0.01），陰虛與糖化血紅蛋白呈正相關（P＜0.05），其余證素與指標均無相關性。

綜上所述，血壓高者，病位多在肝；空腹血糖越高，血瘀病理積分可能越高；體質量指數高者，痰病理越多；糖化血紅蛋白高者，則陰虛越重。

4 討 論

4.1 初診2型糖尿病患者中醫病理特點

本研究結果發現：在廈門地區初診2型糖尿病患者中，居于前幾位的證素分別是腎、肝、氣虛、陰虛、陽虛，所占比例均＞50%；其次是脾、熱、濕、血瘀等；兼雜證素中病位證素以肝腎同病和脾腎同病為著；實性證素兼雜中常見濕熱相兼、熱兼血瘀和濕兼血瘀；而虛證相兼證素則常見氣陰兩虛、陰陽兩虛和氣血虧虛。表明初診2型糖尿病患者病變臟腑多在腎、肝，病性多為虛實夾雜。

糖尿病屬于祖國醫學“消渴”范疇。中醫對消渴的認識最早源于 《黃帝內經》，《靈樞·本臟》云：“腎脆，則善病消癉。”指出了腎虛是糖尿病的發病原因，其首發病位多在于腎。《靈樞·五臟》曰：“五臟柔弱者，善病消癉。”指出正氣虧虛是消渴發病的關鍵；《素問·奇病論》記載：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”指出過食而生濕熱是消渴發病的主要病理因素。另外，消渴發病常與瘀血關系密切，如《血證論·發渴》曰：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發渴。”古代醫籍對糖尿病病因病機的認識已十分詳盡，但尚未充分結合社會環境、飲食習慣的改變及不同病程的具體病理特點分析。現代臨床研究表明不同病程的糖尿病患者具有不同病理表現，其病因病機具有階段性特點。《中藥新藥臨床研究指導原則》（1993年）按照糖尿病的不同發展階段和變化規律，將糖尿病的中醫證型的動態演變規律歸納為陰虛熱盛→氣陰兩虛→陰陽兩虛，突破了傳統“三消辨證”的框框。李明哲等［4］研究發現345例新診斷2型糖尿病患者中入選病例實證和虛證出現總頻數基本相等，其中虛證以氣虛（32.75%）、陰虛（33.62%）為主，實證以燥熱（63.77%）、胃熱（41.45%）、濕熱內蘊（5.5%）為主，表明早期糖尿病患者的病理性質實證所占比重不斷增加，顛覆了傳統本虛標實的論述。

本研究結果與中醫文獻有關糖尿病的病因病機的論述大致統一，但由于本研究所選病例來源與數量的不同，其虛證、實證頻數與李明哲等［4］的研究結論略有差異。廈門地處中國東南沿海亞熱帶地區，為“天熱”、“地濕”交蒸之地，結合當地居民嗜食油炸、糯米之品，生活安逸，“久臥傷氣”，個體的體質特征及由體質所影響的中醫證候具有其自身特點。本研究結果表明：初診2型糖尿病患者病位證素以腎證素為主，熱與陰虛是其重要的病性證素；兼雜證素以肝腎同病、濕熱相兼、氣陰兩虛為主，這可能與地域、氣候、人文環境有關。

4.2 初診2型糖尿病患者證素與理化指標的相關性

本研究結果表明：肝證素與血壓關系密切，血瘀證素與空腹血糖相互影響，痰證素與體質量指數明顯相關，陰虛證素可影響糖化血紅蛋白變化。

肝為厥陰風木之臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，有調理氣機、疏通氣血、調暢情志的功能。憂、思、惱、怒等不良精神刺激均可使肝失條達，肝氣郁結。肝失疏泄，則氣郁血逆，可使血壓陡升。王智明等［5］對2型糖尿病中醫證型與指標之間的關系進行分析時發現，肝陽上亢組患者的舒張壓和收縮壓明顯高于其它組，提示血壓可作為肝陽上亢的的參考指標之一。這與本研究肝證素與血壓關系密切相統一。

瘀血既是一種致病因素，又是一種病理產物，這主要根源于陰虛燥熱，并貫穿于疾病的始終。血瘀證是2型糖尿病臨床常見的證型，自1978年祝諶予教授提出糖尿病患者存在瘀血并用活血化瘀法治療糖尿病以來，許多學者對其進行了廣泛深入的研究。臨床上以活血化瘀法治療糖尿病而使其空腹血糖降低、明顯改善胰島素抵抗的報道很多。李仁柱等［6］將200例2型糖尿病患者分為氣陰兩虛型和血瘀脈絡型各100例，并比較2組的空腹血糖，結果提示血瘀脈絡組的空腹血糖明顯高于氣陰兩虛組，并認為血瘀與空腹血糖在某種程度上存在聯系。可見，瘀血越重，空腹血糖可能越高。

“肥人多痰濕”這一觀點是歷代醫家在長期的臨床實踐中總結出來的規律。王智明等［7］對2型糖尿病超重患者和非超重患者進行中醫辨證分型，并將其與糖代謝、炎癥因子等指標進行分析，發現超重組痰濕證人數明顯高于非超重組，舒張壓也明顯高于非超重組。由此可以看出，肥胖與痰密切相關，BMI可作為痰辨證的一項參考指標。

血糖者本為血中之水谷精微，代謝正常則“變化而赤，是謂血”。若失常異化則“清濁相干”，生濁于血分，而濁于血中又極易化熱，熱盛傷陰，臟腑功能失常，腎不固藏，精微泄漏而尿糖增多，或肝失疏泄，藏血不利，糖原合成減少，亦能滯損脾胃肌腠，可使胰島素受體缺陷等，終使血糖升高。這些都提示陰虛與血糖有密切關系。龔燕冰等［8］對2型糖尿病主要理化指標與中醫證候相關性進行貝葉斯網絡分析時，發現糖化血紅蛋白高者以陰虛為主。這與本研究結果所述陰虛可影響糖化血紅蛋白的變化相一致。

綜上所述，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體質量指數可作為評估肝證素、陰虛、血瘀、痰等中醫病理變化的客觀依據，這將為中醫辨證論治的準確性提供參考。

［1］ALBERTI K G，ZIMMET P Z.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation［J］.Diabet Med，1998，15（7）：539-553.

［2］朱文鋒.中醫主證鑒別診斷學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2000：316-331.

［3］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，1993：70-73.

［4］李明哲，高天舒，石艷剛，等.新診斷2型糖尿病患者證候分析［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（2）：295-296.

［5］王智明，周傳禮，左文標.2型糖尿病的中醫證型與糖脂代謝、炎癥因子及胰島素敏感性等多指標的關系［J］.中國中醫藥信息雜志，2009，16（增）：18-19.

［6］李仁柱，王建生，高斌，等.2型糖尿病兩種證型臨床指標及血管并發癥的研究［J］.中華全科醫學，2009，7（11）：1176-1177.

［7］王智明，周傳禮，左文標.2型糖尿病超重與非超重者的中醫證型與糖代謝、脂代謝、炎癥因子、血流變等多指標的關系［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（9）：2012-2014.

［8］龔燕冰，倪青，高思華，等.2型糖尿病主要理化指標與中醫證候相關性的貝葉斯網絡分析［J］.中華中醫藥雜志，2010，25（1）：31-33.