微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開術在ICU的應用研究

劉勇勝

云南省西雙版納州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南西雙版納 666100

微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開術具有創(chuàng)傷小、出血少、操作時間短等優(yōu)點，目前在ICU 得到廣泛應用。據(jù)統(tǒng)計，在美國ICU 病房中有25%的氣管切開術用PDT；即使在非外科ICU 病房，這個比例也達到15%[1～2]。傳統(tǒng)的氣管切開術需要雙人操作，手術時間長，患者的生命體征波動大，在緊急情況下不能及時建立人工氣道。2007年該院引進英國portex 公司生產(chǎn)的經(jīng)皮擴張氣管切開套件，開展經(jīng)皮擴張氣管切開術20例，與傳統(tǒng)氣管切開術相比有明顯優(yōu)勢，為比較經(jīng)皮擴張氣管切開術(PDT)和常規(guī)手術氣管切開術（ST）的效果和并發(fā)癥，及在ICU 應用的可行性，現(xiàn)回顧性分析該院2006年9月-2010年9月間收治的ACST患者40例的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治ACST患者40例，男21例，女19例，年齡56～79歲，平均63歲。無并發(fā)癥，健康狀況良好。

1.2 器械

經(jīng)皮擴張氣管切開套件,內(nèi)有切皮刀、穿刺針、J型導絲、擴張器、擴張鉗、氣管套管等。

1.3 方法

40例病人隨機分成兩組，組間男女比例、年齡、體重、體格無顯著差異，I 組應用經(jīng)皮擴張氣和切開術，II 組采用傳統(tǒng)氣管切開術，觀察兩組病人氣管切開操作時間、切口大小、出血量、生命體征、術后傷口愈合時間、疤痕大小、傷口感染及經(jīng)皮下氣腫發(fā)生率。

1.4 手術方法

1.4.1 經(jīng)皮擴張氣管切開術病人 體位為仰臥位，墊高肩部使頸部完全伸展暴露，在第2～3或3～4 氣管軟骨環(huán)間隙正中位做切開穿刺。表面麻醉使用0.5%利多卡因，2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，麻醉有效后在相應部位橫向切開全層皮膚1.5～1.8 cm。在切口的中心位置用5 mL 注射器抽取2 mL 生理鹽水連接穿刺套管針后向45°的方向穿刺，有突破感且可回抽出氣體或痰液時說明成功進入氣管，隨后撥出穿刺針放套管在氣管內(nèi)，放入導絲后拔出套管，擴張器隨著導絲進入氣管擴張氣管前壁后退出。擴張鉗上有凹槽可以使導絲在其閉合時順利穿過，擴張鉗沿導管穿過后插入氣管內(nèi)，反復2～3次擴張氣管前壁后退出即可。導絲再次起到引路作用，可以組裝好帶內(nèi)芯的氣管導管穿入導絲，沿導絲將導管推入到氣管腔內(nèi)，隨后快速拔出導絲和氣管導管內(nèi)芯即完成插入導管的操作。最后一步是吸出氣管內(nèi)的血液和痰液，固定好導管，切口處墊紗布兩塊。

1.4.2 傳統(tǒng)氣管切開術 首先一般需要在手術室中進行，對環(huán)境和器械要求較高，其次，要有助手協(xié)助完成。操作位置在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間，需要逐層分離皮下及頸前肌群后切開一到兩個氣管軟骨環(huán)，撐開氣管前壁后放入導管再逐層縫合，最后固定。

2 結果

兩組患者手術情況對比見表1，術中生命體征變化見表2.I組手術操作時間出血量、切口長度明顯少于II組，I 組傷口感染1例、傷口愈合后的疤痕極小。II 組傷口感染4例，傷口愈合后疤痕較大。

3 討論

氣管切開術非常重要，主要表現(xiàn)在搶救急危重患者需要建立人工氣道時，特別是一些咽喉部有病變的患者，需要非常可靠的人工氣道保證其生命維持。傳統(tǒng)氣管切開術存在著諸多弊端，例如：操作復雜，創(chuàng)傷大而較引發(fā)并發(fā)癥，手術受到場地、時間和病人體位的諸多限制從而不適合廣泛應用于急救手術。現(xiàn)代危重病醫(yī)學觀念更新迅速，氣管切開術的應用越來越廣泛。以portex 公司技術為代表的經(jīng)皮擴張氣管造口術，在國內(nèi)外危重醫(yī)學領域廣泛應用。該技術的明顯優(yōu)點是操作簡便迅速，使用特制的擴張器和擴張鉗可以3 min 完成擴張氣管裂口。

表1 兩組患者手術情況對比(n=20)

表2 兩組患者術中生命體征波動情況

上述2種氣管切開術，I 組氣管切開操作簡單快捷，一人可以獨立完成，其原理類似于seldinger 的血管穿刺皮術。經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT）和常規(guī)手術氣管切開術（ST）相比，手術時間明顯縮短，患者在種操動病例較少，皮下氣腫發(fā)生率很低，由于不需要牽拉頸前肌群充分暴露氣管，減少了對周圍組織的損傷，減少對病人的生理刺激，使I 組在氣管切開術中生命體征波動小，高血壓發(fā)生率低、病人在術中操動少、皮下氣腫發(fā)生率也很低。PDT 于ST 對于氣管切口的差異造成了病人術后出血情況和并發(fā)感染癥概率的差異。運用PDT 技術切口于氣管導管緊貼，減少死腔并能壓迫血管阻止出血和感染；同時，PDT 對切口周圍組織的損傷小也可以起到減少出血預防感染的效果。相反，ST 切口因不具備這些優(yōu)點。另一方面，PDT 中氣管前壁是采用純性分離，這種方式在放入導管時不容易損傷導管氣囊，而ST 中切斷氣管軟骨后留下了鋒利的斷面，很容易劃破導管氣囊，從而增加了更換氣管導管的幾率，為病人帶來不必要的痛苦。

伴有低氧血癥的患者呼吸功能極差，需要在行氣管切開術前作內(nèi)插管供氧，防止插管過程中出現(xiàn)嗆咳或誤吸引發(fā)心跳驟停[4]。畢竟，經(jīng)口氣管插管是建立有效人工氣道最快的方法[5]。另外，術前已行氣管插管病人將氣管導管退至距門齒16～19 cm 的刻度時再行PDT。

綜上，PDT 以其操作方便、時間短，可在床旁操作，免入手術室及轉(zhuǎn)運，出血量少、創(chuàng)口小、成為較傳統(tǒng)外科氣切更具吸引力的一種選擇。

[1]Anderson JD,Rabinovici R,Frankel HL.Percutaneous:dilationaltrach eostomy vs.opentracheostomy[J].Chest,2011:120(4):1423-1424.

[2]Heikkinen M,Aarnio P,Hannukainenj.Percutaneous dilatonal Tracheostomy or conventional surgical traeheostomy [J].Crit Care Med，2010:28(5):1399-13402.

[3]彭艷，李書鉻，熊榮華，等.經(jīng)皮擴張與傳統(tǒng)開放氣管切開臨床對比研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2009,3（1）：40.

[4]劉新，姚華國，邵義明.128例經(jīng)皮擴張氣管造口術的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學院學報，2011,19（3）：214.

[5]王軍,蔡海河,李水清,等.不同麻醉方法下經(jīng)皮穿刺擴張氣管造口術的臨床應用研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007(3):94-97.