抑郁癥患者存在胃腸道癥狀的原因分析及應對策略

王培升 劉 義 孫樹華 劉坤蘭 趙紅利

1.滄縣中醫院，河北滄縣 061000；2.滄州和平醫院，河北滄州 061001

1 抑郁癥病因及癥狀簡述

抑郁癥是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不對稱，嚴重者可出現自殺念頭和行為。多數病例有反復發作的傾向，每次發作大多數可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。迄今為止，抑郁癥病因與發病機制尚不明確，目前公認的病因包括：

1.1 遺傳因素

大樣本人群遺傳流行病學調查，與患病者血緣關系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率越高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規律相符。

1.2 生化因素

兒茶酚胺作用說，主要指抑郁癥的發生可能與大腦突觸間隙神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度下降有關。由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-HT 再攝取抑制劑或者選擇性5-HT 和NE 再攝取抑制劑等使用后，雖然大腦突觸間隙這些神經遞質的濃度很快身高，但抗抑郁的效果一般還需要2周左右才會起效，因此又有了5-HT 和NE 受體敏感性增高（超敏）的假說。

1.3 心理-社會因素

各種重大生活事件突然發生，或長期存在會引起強烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗，導致抑郁癥的產生。

抑郁癥臨床癥狀典型的表現包括三個維度活動的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動減低，其中很大一部分患者會以軀體癥狀表現為主。軀體癥狀以消化道癥狀為常見，可表現噯氣、反酸、惡心、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等。患者常常會糾纏于某一軀體癥狀，并產生疑病觀念，進而發展為疑病、虛無、和罪惡妄想，但內科檢查卻沒有大的問題，相應的治療效果也不明顯。

因此，針對于主要表現的消化道癥狀，該科室聯合胃鏡室進行了關于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現的相關調查。

2 關于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現的調查及結論

該院門診感到因抑郁狀態、抑郁癥就醫人群逐漸增多，就此該科室與胃鏡室聯合進行了關于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現的調查，入選了明確有抑郁狀態或抑郁癥并有胃腸道癥狀，需除外胃腸器質病變患者1 783例，其中胃鏡陽性所見以幽門持續開放、舒張遲緩為多見，見表1。

抑郁狀態：是指人的一種持續時間相對較短的消極情緒狀態，是患者自身感覺處低落狀態，其心境抑郁，悲觀厭世及憂心忡忡，不愿與人交往，對自我才智、能力的評價、估計過低，對周圍環境困難估計過高的一種狀態，這種狀態持續時間相對抑郁癥的持續性來說時間短，可以伴或不伴其他器質性病變，可以通過藥物或不通過藥物（如心理咨詢干預、自我調節等改善或消除）。

表1 抑郁狀態和抑郁癥組的情況比較[n（%）]

根據該次調查數據分析顯示得出結論為：抑郁癥及抑郁狀態患者出現胃腸癥狀者，其中幽門持續開放及幽門舒張遲緩病例數約占據總入選病例數的72.9%，大致正常者約占總入選病例數的7.7%，存在潰瘍、胃癌等明顯氣質病變患者數約占總入選病例數的14.5%，其他約占總入選病例數的4.9%，通過數據顯示抑郁癥患者出現胃腸道癥狀者，幽門持續開放及幽門舒張遲緩者比例明顯增高，由此可見抑郁癥患者出現胃腸道癥狀的原因，很可能與幽門持續開放或幽門開張遲緩有關。

3 關于存在胃腸道癥狀抑郁患者的病理生理分析

在正常情況下，幽門口是收縮關閉的。幽門持續開放及幽門舒張遲緩是一種胃腸道動力異常。然而胃腸動力異常十分常見，消化道的活動受自主神經支配，現在研究認為，消化道不只是一條有上皮內襯的肌肉管道，它具有腸神經系統，可以不依賴中樞神經系統獨立行使功能。腸神經系統可直接接受胃腸道內各種信號，同時也受中樞神經的調節即腦-腸軸，腦-腸軸在調控胃腸道的運動、分泌、血液和水及電解質轉運上都有重要作用。總之中樞神經系統、自主神經系統和腸神經系統的完整性以及它們之間的協調對于胃腸道動力的調節起重要作用。各種精神心理因素及疾病如抑郁癥可以造成腦-腸軸的紊亂，從而引起胃腸道功能的紊亂，包括引起幽門口的持續開放。大量研究及國內外相關文獻報道證實5-羥色胺對消化道平滑肌具有收縮及促進增生、增殖的作用。所以當5-羥色胺在作用受體的濃度下降可使消化道的平滑肌舒張、減緩增生等，從而使幽門口開放或開張遲緩。

抑郁癥患者出現一系列癥狀的胃腸道癥狀，此前常認為是胃腸功能紊亂所致，而常無客觀性表現異常，經腹部CT、超聲等檢查均不會有陽性表現，僅可通過胃鏡等直觀性強的檢查發現有臨床意義的表現，通過本次抑郁狀態及抑郁癥胃腸道癥狀胃鏡表現的調查研究發現，入選的抑郁狀態或抑郁患者的胃鏡表現多數為幽門持續開放，并造成膽汁反流、食管反流等，與患者出現的噯氣、反酸、惡心、腹脹等臨床癥狀相吻合。經本次調查證實，抑郁癥患者出現胃腸道癥狀是有其客觀性臨床檢查作為依據的，不單純是精神心理疾病軀體化癥狀的一個表現。

4 針對抑郁癥本身及消化道癥狀的應對策略

對于抑郁癥本身及消化道癥狀在應對策略上的把握應有所側重，注意藥物的選擇，治療上應在抗抑郁治療的同時，還應重視患者幽門持續開放及開閉遲緩造成的膽汁反流及局部糜爛充血等情況，及其造成的相關癥狀，在應用抗抑郁藥物的同時配合應用胃腸功能調節劑，改善幽門開閉遲緩、持續開放或開閉過于迅速等情況。首先，目前常用的抗抑郁藥物主要有以下幾類：

①三環類抗抑郁藥物，代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，藥理作用是提高突觸間隙去甲腎上腺素和5-HT 含量而起到治療作用。②四環類抗抑郁藥物，代表藥物馬普替林，療效與三環類藥物相當，但相對不良反應較小。③選擇性5-HT 再攝取抑制劑，代表藥物有：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭（俗稱“五朵金花”）藥理作用是選擇性5-HT 再攝取，使突觸間隙5-HT 含量增高，目前是全球公認的一線抗抑郁藥物。④5-HT 與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，代表藥物文拉法辛和度洛西汀，藥理作用是具有5-HT 和去甲腎上腺素雙重攝取抑制作用。⑤去甲腎上腺素能和特異性5-HT 能抗抑郁藥代表藥物米氮平，該藥物通過增強去甲腎上腺素、5-HT 從突觸前摸的釋放，來發揮作用。

其次，在改善胃腸道癥狀方面，治療的重要目的就是使幽門變為收縮關閉狀態，這類藥物可選用H2受體拮抗劑或目前臨床應用更廣泛效果更可靠的質子泵抑制劑，以此來減少胃酸分泌，降低胃液PH值，改善反流癥狀。或者可根據病情、癥狀選用PPI藥物的代次，如1 代PPI 代表藥物奧美拉唑，2 代PPI 代表藥物蘭索拉唑，3 代PPI 代表藥物泮托拉唑。此外，還應聯合胃腸動力藥物調節胃腸運動節律，改善胃幽門動力狀態，改善胃排空，改善成人生理性消化道推進運動能力，從而改善其消化道癥狀，在這方面可選擇藥物如曲美布汀、多潘立酮等，也可選用高選擇性激動消化道粘膜下神經叢的5-TH4 受體，促進乙酰膽堿釋放，從而產生上消化道促動力作用的莫沙比利等。在改善胃腸道癥狀方面，應用舒必利也收到了良好效果，舒必利為苯甲酰胺類抗精神病藥物，其作用為選擇性阻斷中腦邊緣系統的多巴胺受體，發揮抗抑郁和鎮吐作用，并有抗膽堿能作用，可以松弛胃腸道平滑肌，也能阻斷周圍M膽堿受體而發揮抑酸治療消化性潰瘍作用及松弛胃腸道平滑肌降低腹內壓作用，改善抑郁癥及其胃腸道軀體癥狀。

通過臨床治療觀察，經過抗抑郁藥物聯合胃腸功能調節劑，抑郁癥患者的胃腸道癥狀改善情況較為理想，在抑郁癥患者改善抑郁癥本身癥狀的基礎上胃腸道癥狀也得到明顯改善。

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