手術切除淋巴結數和轉移淋巴結數對食管鱗狀細胞癌患者生存期的影響*

伍 玥，董金成，戶彥龍，常扶保，原 超，李江曼，王 苒，馮笑山，張延瑞，王立東1，

1)鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室 鄭州450052 2)淇縣衛生局 淇縣456750 3)新鄉醫學院癌癥研究中心 新鄉453003 4)林州市中心醫院胸外科 林州456592 5)河南科技大學第一附屬醫院腫瘤科 洛陽471003 6)河南省人民醫院消化內科 鄭州450003

#通訊作者，男，1958年8月生，博士，教授，研究方向:食管、賁門癌變機制和防治，E-mail:ldwang2007@126.com

食管癌是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一［1］，5 a 生存率只有20%左右［2-3］。目前針對食管癌治療的首選方案仍然是手術治療，而淋巴結轉移是影響食管癌患者術后長期生存的重要因素之一［4］。有文獻［5-6］指出，術后無淋巴結轉移患者總體5 a 生存率為70%～92%，而轉移患者只有18%～47%。作者收集1976年至2002年單純行手術治療的食管鱗狀細胞癌(簡稱鱗癌)患者的資料，進行回顧性分析，著重探討術中淋巴結切除數量與轉移數對術后生存狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例均來自河南省食管癌重點開放實驗室資料庫，患者主要分布于河南、河北、山西三省交界的太行山食管癌高發區，選取于1976 至2002年間單純行手術治療且有明確淋巴結取材記錄，病理診斷明確為食管鱗癌的患者，對其中有明確聯系方式者進行隨訪，隨訪方式包括電話隨訪以及入戶問卷調查，末次隨訪時間為2012年3月1日。共隨訪1 573例，其中，男982例，女591例，年齡20～98(55.3±8.9)歲;癌組織分化程度:高分化368例，中及中-高分化988例，低、中-低及未分化217例;浸潤深度:Tis 及T1110例，T2901例，T3555例，T47例。

1.2 統計學處理 采用SPSS 18.0 處理數據。采用Kaplan-Meier(K-M)法分別對不同淋巴結切除數和轉移數患者繪制生存曲線并進行log-rank 檢驗，采用Cox 風險比例回歸模型對生存時間影響因素進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況 1 573例患者中，淋巴結轉移688例，轉移率43.74%;共清掃淋巴結9 966 枚，平均6.34 枚/例;轉 移 淋 巴 結1 700 枚，轉 移 度17.06%。

2.2 淋巴結切除數量、轉移數量與生存期的關系將1 573例分別按淋巴結切除數量1～6、7～12 和≥13 枚和按淋巴結轉移數量0、1～2、3～6 和≥7枚分組，采用K-M 法繪制生存曲線(圖1和圖2)，生存曲線均差異有統計學意義(χ2= 15.379、180.182，P 均＜0.001)，5 a、10 a 生存率及中位生存期見表1。

表1 不同淋巴結切除數、轉移數患者的5 a、10 a 生存率及中位生存期

2.3 患者生存期的影響因素分析 將性別(男=0，女=1)、淋巴結轉移數量、淋巴結切除數量、浸潤深度(Tis 和T1=0，T2～T4=1)、分化程度等因素作為自變量納入Cox 風險比例回歸模型進行綜合分析，結果見表2。

表2 食管癌患者生存期影響因素的Cox 比例風險回歸模型分析

3 討論

Twine 等［7］指出，食管腺癌和鱗狀細胞癌患者的存活率主要取決于手術切除的淋巴結數量。Groth 等［8］將淋巴結切除數目分組為0、1～11、12～29 和≥30 枚，認為最少應切除12 枚才能初窺成效，切除30 枚以上效果斐然。Yang 等［9］則以≤5、6～9、10～17 和≥18 枚分組，建議最少切除18 枚淋巴結。早在1980年，日本的一項國內研究［10］報告指出全國35 個醫療機構進行的三野淋巴腺瘤切除術取得了較好的食管癌治療效果，而在西方國家以及中國，淋巴結切除數量要低于日本，因為先前的UICC/AJCC 第6 版建議在食管癌切除術中至少應該有6 枚淋巴結被切除［11-13］。作者對隨訪期超過10 a、經單純手術治療的食管鱗癌患者淋巴結切除數目與術后生存狀況的關系進行了分析，根據2002年第6 版以及2009年第7 版TNM 分期所建議的切除數量6 枚、12 枚為界，將患者按切除數量1～6、7～12 和≥13 枚分組，患者的中位生存期分別為3.61、5.43 和7.89 a，5 a 生存率分別為40%、48%和56%，10 a 生存率分別為31%、39%和41%，說明一定范圍內增加淋巴結切除數量對患者的預后更有利，提示新版TNM 分期對于增加切除淋巴結數量的建議確有其必要性。

轉移淋巴結的數目與外科手術結果有著緊密聯系，這一理論已被廣泛接納。Hu 等［14］的研究結果顯示，無淋巴結轉移、單個淋巴結轉移和2 個甚至更多淋巴結轉移的食管癌患者5 a 生存率分別是57%、33%和10%。Zhang 等［15］指出有2 及2 個以上淋巴結轉移的食管癌患者5 a 生存率為9.35%，明顯低于1 個(33.38%)或無淋巴結轉移(59.79%)者的5 a 生存率。Hsu 等［16］對食管腺癌及鱗癌、Liu 等［17］對食管鱗癌的分析也得出了相似結果。該研究中，作者依照2009年TNM 最新分期中N 分期的評定要求，以N0～N3分組，即以淋巴結轉移數目為0、1～2、3～6 和≥7 枚對1 573例食管鱗癌患者進行分組，中位生存期分別為9.72、2.67、1.95 和1.92 a，5 a 生存率分別為57%、29%、22%和21%，10 a 生存率分別為47%、22%、12% 和10%，說明淋巴結轉移數目越多，患者預后越差。

目前大量文獻［7-9，14-17］報道與食管癌患者預后相關的影響因素有性別、浸潤深度、分化程度、臨床分期等等。作者將性別、淋巴結轉移數量、淋巴結切除數量、浸潤深度、分化程度等因素作為自變量納入Cox 風險比例回歸模型進行綜合分析，結果顯示，在多因素校正后，淋巴結轉移數量仍為預后不良的危險因素，轉移數量越多，預后越差;而淋巴結切除數量仍為保護性因素，切除數量越多，預后越好。

綜上所述，淋巴結轉移數量和切除數量對食管鱗癌的預后有很大影響，第7 版TNM 分期中修改后的N 分期具有合理性。但是對于無轉移的患者，過多的無轉移淋巴結的切除可能會造成一定程度的免疫系統受損，因此切除數量并非越多越好。由于無淋巴結轉移組多為早期患者，而目前臨床上常見的食管癌仍然為中晚期患者，因此對于無淋巴結轉移患者淋巴結的切除數量有待進一步研究。

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