原發性肝癌發病影響因素的病例對照研究*

陳丹丹，劉 媛，姬旭慧，張 玲，黃長山，崔 宏，呂全軍

1)鄭州大學公共衛生學院營養與食品衛生學教研室 鄭州450001 2)河南省腫瘤醫院肝膽外科 鄭州450008#通訊作者，男，1962年10月生，博士，教授，研究方向:營養與疾病，E-mail:lqjnutr@zzu.edu.cn

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是指發生于肝實質細胞或肝內膽管上皮細胞的癌癥。其惡性程度高，生存期短，5 a 存活率僅為3%～5%［1］。我國每年被診斷為PHC 的病例占世界新發病例的55%，且我國惡性腫瘤的病死率呈逐年上升趨勢［2］，肝癌已經成為嚴重威脅人類生命的惡性腫瘤之一。大量的流行病學和病因學研究［3］表明PHC 的發生是一個多因素、多階段、多基因變異積累的過程，是多種因素綜合作用的結果。為深入探討PHC 的危險因素，作者以醫院為基礎，采用病例對照研究方法，探討PHC 發病的影響因素，以期為PHC 的防治工作提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 樣本來源 病例選擇參照2000年9月全國肝癌學術會議通過的臨床診斷標準［4］，在2009年4月到2011年11月期間，選擇在河南省腫瘤醫院肝膽外科住院的、同意參與調查且經病理、手術、CT 等確診為PHC 新發病例的患者，共323例，對照組納入標準為該醫院同期住院并同意參與調查的非肝癌患者443例。樣本量選擇根據非匹配病例對照設計且病例數與對照數不等公式設:病例數:對照數=1:c，則需要的病例數。其中:(RR－1)，對照數=cn;p1為病例組的暴露率，p0為對照組的暴露率。根據雙側檢驗水準α=0.05，Zα=1.96，Zβ=1.64，預調查顯示病例組和對照組的不良生活方式的平均暴露率分別為36.84%和23.13%，假定病例數與對照數相等，即c=1，根據公式計算得到病例數和對照數樣本量均為297 人，病例數323 人和對照數443 人滿足樣本量要求。

1.2 調查內容 調查內容包括一般人口學特征(年齡、性別、職業、受教育程度等)、生活方式(吸煙、飲酒、膳食習慣等)、負性生活事件、性格精神因素、有害物質接觸史、疾病因素(肝炎史、肝癌家族史、輸血史等)等指標。

1.3 調查方法 現場流行病學調查之前，制定專門的《調查員手冊》，對調查要求、調查內容、調查方法作明確規定。由經過專門、嚴格、統一培訓的調查員，采用統一制定的調查表，經患者同意采用面訪的調查方式在患者手術后的住院恢復期間按照調查表內容逐一詢問，填寫調查表格，收集相關資料。對照組采取和病例組相同的調查方法。

1.4 實驗室檢查 采用ELISA 法檢測血清中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。HBsAg 陽性者被認為是HBV 感染。ELISA 試劑盒購自上?？迫A生物工程實業有限公司，操作嚴格按說明書進行。根據病例資料逐一記錄調查對象的乙型肝炎五項(HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc)和丙型肝炎抗體(抗-HCV)。

1.5 質量控制 按照統一標準進行問卷調查，問卷在流行病學專家、腫瘤專科醫生等指導下設計，經預調查后反復修改完成。對調查完的資料進行仔細檢查，對缺項、漏項、填錯或其他填寫不明的情況及時進行更正。調查利用客觀的病歷記錄資料，并對調查員進行培訓，重視提問方式和調查技巧，減少回憶偏倚。問卷核對整理后，采用Epidata 3.1 雙份錄入，對雙錄入的數據進行一致性檢驗(Kappa=0.995)，及時糾正錄入出現的錯誤。

1.6 統計學處理 調查表經審核合格后，采用SPSS 12.0 進行統計分析。病例組與對照組年齡均衡性分析采用兩獨立樣本t 檢驗，性別均衡性分析采用兩獨立樣本χ2檢驗;PHC 相關危險因素及保護因素分析采用單因素和多因素非條件logistic 回歸分析，并對相關因素計算OR 值及95%CI。檢驗水準α =0.05。相關變量的賦值見表1。

表1 變量與賦值

2 結果

2.1 均衡性分析 該研究共納入病例組323例，男237例，女86例，平均年齡(51.1±8.5)歲。對照組443例，男256例，女187例，平均年齡(51.2±10.7)歲。均衡性分析顯示，2組年齡比較差異無統計學意義(t =0.526，P =0.887)，但是性別比較差異有統計學意義(χ2=133.190，P ＜0.001)，在回歸分析中將平衡性別進行分析。

2.2 單因素非條件logistic 回歸分析結果 見表2。由表2可知，危險因素有HBV 感染、飲酒、吸煙、霉變和腌制食品、喜食油多的飯菜和剩飯菜、性別、性格;保護因素有蔬菜、奶類、人均收入、文化水平。

表2 單因素非條件logistic 回歸分析結果

2.3 多因素非條件logistic 回歸分析結果 根據單因素回歸分析的結果，將其中的14 個有統計學意義的因素進行多因素logistic 回歸分析，考慮到各因素的相互作用和性別的不均衡性，設計2 個不同的性別回歸分析模型。結果顯示，在α=0.05 的水平上，在男性模型中，影響PHC 的危險因素有吸煙、飲酒、喜食腌制食物和剩飯菜及HBV 感染;保護因素有飲茶、蔬菜。在女性模型中，影響PHC 的危險因素有飲酒、喜食油多的飯菜和剩飯菜及HBV 感染;保護因素有文化水平、飲茶、蔬菜。見表3。

表3 多因素非條件logistic 回歸分析結果

3 討論

根據回歸分析結果，可將PHC 的影響因素分為HBV 感染、飲食因素和社會心理行為因素。其中，飲食因素又可分為飲食性危險因素和飲食性保護因素。

3.1 HBV 感染與PHC PHC 是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，這一狀況在我國尤為嚴重，我國每年罹患肝癌的年齡調整病死率約為23/10 萬人，且每年有超過35 萬人死于肝癌［5］。肝癌在世界范圍內分布不均，在撒哈拉以南的非洲地區、東亞、東南亞和美拉尼亞發病率較高。發病在兩性之間也不均勻，世界范圍內約2.4:1，這一比例在高發區會更高。

該研究兩性發病約2.75:1(237/86)，高于世界平均值。估計與以下2 個原因有關:一是因我國是肝癌的高發區，男性發病比女性高很多;二是該研究是基于醫院住院患者的調查，調查對象的選擇上偏倚不可避免。

肝癌病因復雜，包括乙型和丙型病毒性肝炎、黃曲霉毒素及吸煙酗酒等［6-8］。但是到目前為止，還沒有一種確切的因素解釋世界各地肝癌的發病機制，一般認為各地以一種原因為主，其他因素協同發揮作用［5-6］。但HBV 感染作為PHC 的主要病因已被世界公認，估計全球60%～80%的PHC 由HBV 引起，每年有0.4%～0.6%HBV 慢性感染者被診斷為肝癌，其危險性比非感染者高25～37 倍［9］。研究［9］結果顯示PHC組HBV 感染率明顯高于對照組，HBV 慢性感染者發生肝癌的危險性是非感染者的37.4 倍，PHC 人群歸因危險度為84.547%，且無論在單因素還是多因素回歸分析中，其OR 值都遠大于1。PHC 男女兩性之間分布不均，男性是一個獨立的危險因素。在肝癌患者中，該研究多因素logistic 回歸篩檢出的可能危險因素在兩性間分布都無統計學意義。經性別分層后，發現HBV 感染只在病例組和對照組之間分布有差異，而在性別之間分布無差異。

3.2 飲食因素與PHC

3.2.1 飲食性危險因素 該研究在單因素分析結果中發現喜食霉變食物、腌制食品的食用、喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的習慣，可增加PHC 發病的危險性，是PHC 的危險因素。利用多因素分析喜食腌制食物、常吃剩飯菜及喜食油多的飯菜等進入模型，其中男性中喜食腌制食物及剩飯菜的OR 值分別為2.915、4.173;女性中喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的OR 值分別為5.375、4.254。腌制的咸菜中含有Ⅳ-亞硝基化合物，美國、日本和我國已經分別在腌制的咸菜中分離出Ⅳ-二甲基亞硝胺(NDMA)，NDMA 會對人體產生致癌作用。

3.2.2 飲食性保護因素 該研究多因素logistic 回歸分析結果顯示，無論在男性還是女性中，飲茶、經常食用蔬菜與PHC 呈負相關。Neta 等［10］研究發現，富含維生素類蔬菜對PHC 有保護作用，蔬菜、水果和谷類中富含膳食纖維，主要是纖維素、木質素、半纖維素、多縮戊糖、樹膠及果膠等，這些物質能降低大腸癌等腫瘤的發生率。膳食纖維既能預防由某些化學致癌物誘發的癌變，又能調整體內激素或內源性腫瘤抑制劑。

蔬菜除了含有豐富的纖維素外，也含有豐富的維生素類物質。蔬菜、水果對腫瘤的預防作用除了膳食纖維外，維生素起了關鍵的作用。研究［11］發現維生素A 能顯著降低癌的發生率。李廷玉等［12］研究發現長期的維生素A 缺乏可影響人體遠期健康。維生素A 能使上皮細胞分化成特定的組織，使人體的鱗狀細胞癌及其他細胞癌消退，激活抗腫瘤的免疫系統。富含維生素C 的蔬菜對腫瘤有明顯預防作用。維生素C 的作用機制是抑制內源性亞硝胺合成及抑制組織細胞對致癌化合物的轉化。

3.3 社會心理行為因素與PHC 單因素分析結果顯示，吸煙、飲酒、性格內向是PHC 的危險因素，而高文化程度和高收入是PHC 的保護因素。多因素分析結果顯示，男性中吸煙、飲酒為PHC 的危險因素;女性中飲酒為PHC 的危險因素，而高文化程度是PHC 的保護因素。收入作為PHC 一個影響因素，可能與高收入人群注重健康體檢，生活條件比較高有關。而性格內向導致PHC 的發生，其致癌機制目前還有待進一步研究與探討。吸煙、飲酒是PHC的危險因素，可能與HBV 感染在肝癌的發病過程中起協同作用有關。

該研究與其他病例對照研究同樣不能直接說明社會心理行為因素與PHC 的發生存在因果關系，但提示社會心理行為是誘發PHC 的重要危險因素之一，這與梁恒秋等［13］的報道一致。同時，長期心理輔導可有效降低惡性腫瘤患者的復發率和病死率［14］。因此，預防PHC 的發生，不僅僅從生物學因素著手，也應關注社會心理行為因素。針對高危人群采取加強健康教育及健康促進工作，使人們掌握與PHC 發生有關的危險因素及保護因素，糾正不良的生活方式及心理狀態，進而有效地減少PHC 的發生。

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