小腿穿支皮瓣的應用解剖

楊 勇，賀占坤，郭新明，孫習勇，張 斌

新鄉市第一人民醫院骨二科新鄉453003

△男，1975年4月生，本科，主治醫師，研究方向:骨與關節疾病的診斷與治療，E－mail:doctoryang9999@yahoo.com.cn

腓動脈及脛后動脈穿支皮瓣是臨床上常用的修復小腿中下段及足踝部軟組織缺損的方法，它們具有供區損傷小、皮瓣設計靈活多樣、創面修復準確美觀等優點［1－2］。但穿支血管數量多，變異大，不易定位，給臨床上穿支皮瓣的切取帶來了一定的風險。盡管國內外學者［3－8］對腓動脈及脛后動脈穿支血管進行了一些解剖學研究，但結果報道不一。作者利用乳膠灌注解剖的方法對小腿穿支血管進行了應用解剖研究，并以直方圖的形式再現穿支血管的分布，旨在為臨床穿支皮瓣的設計、切取提供直觀的解剖學依據。

1 材料與方法

1.1 材料 10 側成人下肢新鮮標本，男5 側，女5側，經腘動脈注入紅色乳膠液。標本使用征得新鄉醫學院解剖學教研室和倫理委員會同意。

1.2 方法 標本固定于解剖臺上，測量脛骨內側髁到內踝的距離，估算小腿全長。取脛骨前嵴縱切口切開皮膚，在深筋膜下自前向后分離皮瓣，向兩側分離，期間標記外徑≥0.5 mm 的穿支血管，逆向追蹤穿支血管至其源血管。重點觀測并記錄腓動脈及脛后動脈穿支血管的數量、分布、走行、深筋膜穿出點至內外踝尖連線的垂直距離，以及與鄰近結構間的關系等。為了更客觀地反映穿支血管的分布，利用公式計算指標D'(標準化后的穿支血管距內外踝尖連線的垂直距離)。

式中D 為實際測得的穿支血管距內外踝尖連線的垂直距離。

2 結果

2.1 小腿穿支血管的分布 10 側標本的小腿長度為(36.9±1.8)cm。小腿深部源動脈的穿支血管主要從4 群縱形肌及其肌間隔內穿出供養皮膚。脛前動脈穿支血管主要從脛骨與脛前肌、前群肌以及前肌間隔內穿出，腓動脈穿支血管主要從外側肌群、外側肌間隔以及后外側肌群穿出，脛后動脈穿支主要從內側肌群、內側肌間隔以及后內側肌群穿出。見圖1。

2.2 腓動脈穿支血管的應用解剖 腓動脈是供應小腿外側皮膚的主要動脈，起自脛后動脈，沿腓骨的內后方下行，大部分被足母長屈肌覆蓋，沿途自腓骨后肌間隔內發出(5.3±0.8)支穿支血管(外徑≥0.5 mm)。近側穿支多為間接穿支血管，穿比目魚肌或腓骨長肌后營養皮膚;遠側穿支多為直接穿支血管，自足母長屈肌與腓骨短肌的肌間隙內穿出后供養皮瓣。32%和34%的穿支血管集中于距外踝5～10 cm 及21～27 cm 這2 個區段內。見表1和圖2。穿支血管在穿出肌間隔或肌肉后即在深筋膜內分為前、后升降支，各穿支之間相互吻合;遠端肌間隔穿支血管的分支有向腓腸神經聚集的趨勢，并與腓腸神經近端的營養血管相互吻合，形成腓腸神經遠段營養血管叢。

圖1 小腿穿支血管分布截面圖

表1 腓動脈后外側穿支血管的解剖

圖2 腓動脈后外側穿支血管分布圖

2.3 脛后動脈穿支血管的應用解剖 脛后動脈沿途自趾長屈肌和比目魚肌肌間隙內發出(5.6±0.3)支皮穿支血管。因脛后動脈在小腿上部位置深，下部位置表淺，故皮支的長度由上向下逐漸變短。18%、23%和35%穿支血管集中于距內踝6～8 cm、13～18 cm 以及23～27 cm 3 個區段內。見表2和圖3。穿支血管進入深筋膜后分成數個細支，并有向隱神經集中的趨勢。這些穿支血管與隱神經近端的營養血管之間相互吻合，形成隱神經遠段營養血管叢。

表2 脛后動脈穿支血管的解剖

圖3 脛后動脈穿支血管分布圖

3 討論

穿支蒂皮瓣是20 世紀80年代后期在肌皮瓣和筋膜皮瓣基礎上演化而來的一種顯微修復方法，它是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管(穿過深筋膜后外徑仍≥0.5 mm)供血的皮瓣，具有創面修復準確美觀、血供豐富以及供區損傷小等優點［9］。穿支皮瓣概念的提出更新了解剖和臨床工作者對人體皮膚血管特征的認識，而應用顯微外科技術進行穿支皮瓣移植也成為當代顯微修復重建外科的重要發展方向。

目前廣泛應用于四肢軟組織缺損修復的穿支皮瓣有股前外側皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、橈動脈穿支皮瓣、尺動脈穿支皮瓣、骨間前動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣及脛后動脈穿支皮瓣等。其中帶蒂轉移的腓動脈及脛后動脈穿支皮瓣是修復小腿中下段及足踝部組織缺損較理想的選擇，它們設計靈活、供區隱蔽、不損傷肌肉，同時不需要顯微吻合，但穿支血管變異大，定位困難，增加了手術難度。為此國內外學者對腓動脈及脛后動脈穿支血管進行了一些解剖學研究。Schaverien 等［3］研究發現腓動脈穿支數為(4.4±2.3)支，脛后動脈穿支數為(4.9±1.7)支。宋修軍等［4］研究發現腓動脈穿支數平均為3.5 支，Wolff 等［5］的研究結果為4.2 支，Ozalp 等［6］報道為4～7 支。Koshima 等［7］研究發現脛后動脈穿支數為(3.1±0.8)支，Hung 等［8］報道為5～8 支。作者采用穿支血管乳膠灌注方法進行解剖學研究，結果顯示腓動脈穿支數為(5.3±0.8)支，脛后動脈穿支數為(5.6±0.3)支。各研究中穿支血管數量上存在差異，分析原因可能是由于解剖肢體的長度、定位穿支的標志以及灌注方法的不同所致。

該研究以內、外踝尖的連線標志定位穿支血管，將測得的數據按肢體的長度進行標準化處理，排除了肢體長度對解剖結果的影響，并以平均肢體長度為橫軸，以每厘米上穿支血管的頻率為縱軸繪制了穿支分布圖，直觀的再現了腓動脈及脛后動脈穿支血管的分布情況。結果顯示腓動脈穿支主要集中在外踝5～10 及21～27 cm 這2 個區段內，脛后動脈穿支多集中在距內踝6～8、13～18 及23～27 cm 這3 個區段內，這與臨床實踐及文獻報道相符。

皮神經營養血管皮瓣是一種借助皮神經周圍及皮神經內部血管網血供為成活基礎的新型皮瓣，其突出優點是能夠沿皮神經營養血管軸切取長距離皮瓣。解剖學研究表明:皮神經旁血管網與神經內血管網相互吻合，形成一個豐富、廣泛溝通的縱向血管系統，即皮神經營養血管叢［10］。同時，起源于深層知名血管的穿支動脈進入深筋膜后，先在其表面形成豐富的深筋膜血管網，再向淺筋膜走行，發出分支營養皮神經，參與構成皮神經營養血管網，這些血管網彼此相互吻合，構成沿皮神經干兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態學基礎［11］。

該研究結果證明了小腿3 大深部源動脈的穿支血管參與了皮神經營養血管叢的形成。其中脛后動脈穿支血管參與了隱神經營養血管叢的形成，腓動脈穿支血管參與了腓腸神經和腓淺神經遠端營養血管叢的形成，此外，脛前動脈也發出穿支營養腓淺神經。

［1］張世民，徐達傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發展與臨床應用進展［J］.中國臨床解剖學雜志，2006，24(3):228

［2］李中鋒，崔紅旺，王俊波，等.隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損17例［J］.鄭州大學學報:醫學版，2010，45(3):517

［3］Schaverien M，Saint－Cyr M.Perforators of the lower leg:analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122(1):161

［4］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應用［J］.中華整形外科雜志，2006，22(4):252

［5］Wolff KD，H?lzle F，Nolte D.Perforator flaps from the lateral lower leg for intraoral reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113(1):107

［6］Ozalp T，Masquelet AC，Begue TC.Septocutaneous perforators of the peroneal artery relative to the fibula:anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap［J］.Surg Radiol Anat，2006，28(1):54

［7］Koshima I，Moriguchi T，Ohta S，et al.The vasculature and clinical application of the posterior tibial perforatorbased flap［J］.Plast Reconstr Surg，1992，90(4):643

［8］Hung LK，Lao J，Ho PC.Free posterior tibial perforator flap:anatomy and a report of 6 cases［J］.Microsurgery，1996，17(9):503

［9］徐達傳，丁自海.穿支皮瓣和皮神經營養血管皮瓣論壇會議紀要［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23(5):546

［10］鐘世鎮，徐永清，周長滿，等.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1):37

［11］張世民，侯春林，徐達傳.對帶皮神經營養血管皮瓣的再評價［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19(1):82