可取出氣管內支架置入治療氣管狹窄性拔管困難

李宗明，吳 剛，韓新巍 ，申翔宇，任克偉，路慧彬，馬 驥，丁鵬緒

1)鄭州大學第一附屬醫院放射介入科;鄭州大學介入治療研究所 鄭州450052 2)焦作市人民醫院放射科 焦作454002#通訊作者，男，1958年6月生，博士，教授，主任醫師，研究方向:介入放射學，E-mail:hanxinwei2006@163.com

氣管插管或氣管切開術常用于危、急、重患者的緊急搶救，是解除上呼吸道阻塞、防止下呼吸道分泌物潴留、保證正常供氧、維持生命的有效措施。但如果操作或處理不當，可導致術后拔管困難，甚至終生戴管，嚴重影響患者的生活質量［1］。氣管切開術后拔管困難發生率為3.3%～19.3%，氣管切開術后引起拔管困難的原因約51.3%是氣管狹窄［2-3］。作者利用介入放射學方法置入可取出內支架治療21例氣管狹窄性拔管困難，順利拔出氣管套管，恢復正常氣道通氣，明顯提高了患者生活質量，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集鄭州大學第一附屬醫院2006年6月至2011年8月行氣管插管的患者共21例(男13例，女8例)，年齡13～67(41.2±14.6)歲。21例氣管切開后連續帶管5～9(6.8±1.6)周，其中17例為拔出氣管套管1～2(1.3±0.5)周后出現嚴重呼吸困難而就診，入院時重度呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，“三凹征”明顯。胸部螺旋CT 掃描顯示氣管狹窄位于切口附近，狹窄段長2～3(1.8±0.9)cm，最窄直徑3～5(4.0±0.6)mm。

1.2 支架置入技術 根據胸部螺旋CT 縱隔窗氣管的測量數據，個體化選擇直管狀氣管內支架［4-5］。支架長度一般長于狹窄段2～3 cm，支架直徑等于(劍鞘狀氣管)、或大于(馬蹄鐵狀氣管)螺旋CT 測量正常段氣管最大直徑的10%～20%。

患者仰臥于檢查床上，頭部盡量后仰，減少上呼吸道的彎曲度，經鼻腔高流量吸氧，多導生理監護儀監測心率、血氧飽和度、心電圖等。置開口器，X 線電視監視下，獵人頭導管與導絲配合，經口腔依次通過咽、喉腔、聲門，進入氣管并越過氣管狹窄段。進入氣管后經導管快速推注2 g/L 的利多卡因2～3 mL。交換長加強導絲至下葉支氣管。沿導絲送入套裝支架輸送系統，以狹窄段為中心完全釋放支架，退出輸送器及導絲。帶氣管套管者支架置入后拔除套管(圖1A、B)，狹窄嚴重者使用直徑10～12 mm球囊導管預擴張狹窄段(圖1C、D)。作者選擇鈦鎳記憶合金編織型部分覆膜氣管內支架(中間段覆膜、兩端裸)，直徑20～25 mm，長度40～60 mm(圖1E)。

圖1 氣管狹窄患者可取出氣管內支架置入前后的影像學表現

1.3 圍手術期處理 術前行血常規、心電圖、胸部螺旋CT 等檢查。霧化吸入(生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg +糜蛋白酶8 000 U +阿米卡星0.2 g)，1～2 次/d，消炎、祛痰，以防膿稠痰液阻塞窒息;利用脫水劑、白蛋白、激素減輕狹窄區水腫，緩解呼吸困難。

術后繼續霧化吸入，異物感嚴重者加入利多卡因，減輕或消除支架置入后局部炎癥和水腫，促進痰液排出。合并肺部感染者積極抗菌治療。

支架置入3～4 個月后取出。X 線電視監視下，利用支架取出器(南京微創科技有限公司生產)鉤掛支架上端拉出［6］。在支架取出后向氣管內送入5F 直頭側孔導管，使其頭端側孔區位于原支架置入區，快速注入腎上腺素生理鹽水稀釋液(體積分數為0.01%～0.02%)3～5 mL，以防治氣管黏膜損傷及大出血。術后密切觀察患者有無血痰、大咯血以及生命體征。支架取出1 個月后纖維支氣管鏡復查，如原支架部位有肉芽組織增生，可進行微波燒灼等修復處理。

1.4 結果 技術操作全部成功，未出現窒息、大出血等現象。內支架置入后呼吸癥狀即刻明顯改善，紫紺及“三凹征”消失，能夠正常活動。患者有不同程度胸骨后疼痛不適感、咳嗽、咯痰，給予霧化吸入和抗炎治療2～3 d 后癥狀消失。

隨訪4 個月至6 a，12例支架順利取出，無氣管穿孔、大出血和復發等并發癥，患者呼吸正常，無心慌、悶氣等癥狀;5例支架置入3～4 個月后取出，4～6 周后氣管狹窄復發，置入Z 型氣管內支架，支架局部區域進行半劑量放療防止肉芽組織增生，患者呼吸正常，未出現氣管再狹窄征象。復查胸片、胸部螺旋CT 或纖維支氣管鏡顯示氣管狹窄段管徑正常;2例死于呼吸衰竭;2例失訪。

2 討論

氣管套管過大或氣管切口過小，可導致套管壓迫氣管軟骨環引起軟骨變性壞死，氣管切口偏一側可導致軟骨內翻，氣管黏膜繼發感染造成軟骨缺血壞死，氣管切開處肉芽或瘢痕組織增生，軟組織塌陷、瘢痕收縮、套管氣囊未間斷放松而壓迫軟骨環變性，緊急氣管切開時切斷軟骨環過多等原因均可并發氣管嚴重狹窄［2］。氣管套管不能拔除，或者套管拔除后短期內氣管再狹窄，須再次氣管切開，患者長期帶套管生活，不能正常發音，生活質量低下，護理不當易于繼發肺部感染，可危及患者生命。氣管內支架置入治療這類氣管致命性狹窄，能迅速有效地解除狹窄引起的呼吸困難，順利拔除氣管套管，恢復語音，能夠達到氣管狹窄的功能性和解剖學治愈。

個體化選擇氣管內支架至關重要［7］。常規進行頸、胸部螺旋CT 檢查，能夠迅速、準確判斷狹窄的位置、長度、狹窄程度，合理選擇內支架直徑和長度。若氣管套管拔除后出現呼吸困難，可急診氣管內支架置入，不必再次氣管切開，盡早解除患者痛苦，防止窒息。

網格狀編織支架與氣管壁接觸面積大，異物感強，易發生肉芽組織增生，但是該支架利用支架取出器取出容易。Z 型支架與氣管黏膜的接觸面積小，異物刺激性相應減小，氣管肉芽組織增生相對減少，引起再狹窄的時間能夠延長，但是Z 型支架的置入、取出相對困難［8-9］。作者認為置入可取出型部分覆膜內支架治療氣管切開術后并發致命性氣管狹窄所導致的拔除套管困難，可避免長期或永久內支架存留的異物刺激，減少肉芽增生，切實達到氣管狹窄的解剖學治愈，徹底消除了永久內支架置入的各種并發癥。

氣管瘢痕性狹窄內支架置入治療，待瘢痕組織改型塑造，至少應保留3 個月左右。若支架取出后氣管狹窄復發，只能置入永久性內支架。永久性內支架以Z 形支架為宜，支架置入后配合支架局部半劑量放射治療(3 000 cGy)，以減少或避免支架局部肉芽組織過度增生，維持氣管長期通暢。該組5例支架取出后狹窄復發者，使用Z 型氣管內支架永久性置入，能夠減少局部肉芽組織增生。

由于患者氣管嚴重狹窄，導管、導絲、支架輸送系統的通過都將加重狹窄，導致窒息，這就要求術者應在盡可能短的時間內完成支架置入。既要定位準確，又要動作迅速。因此，術者(醫生、護士、技術員)應配合默契，操作輕柔和熟練。有效的高流量吸氧也是手術成功的重要保證。

總之，氣管內可取出型部分覆膜內支架置入治療氣管切開后并發氣管致命性狹窄的拔除套管困難，解除氣管狹窄立竿見影，是一種值得推廣的技術。但是，如何減少臨時性支架取出后氣管再狹窄的發生率、支架最佳取出時間等問題尚須進一步研究。

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