持續質量改進在患者身份核對中的應用

邵亞莉 方寶花

（浙江省衢江區人民醫院，浙江 衢州324000）

患者身份確認是指醫務人員在醫療活動中對患者的身份進行查對、核實，以確保正確的診療護理用于正確的患者的過程，正確的患者身份識別是醫療安全的保障[1]。以往我院進行患者身份核對不規范，只有要求，沒有制度和流程，醫護人員經常以床號或患者姓名進行查對，因此，易導致不良事件的發生，雖然進行了反復多次強調，但收效不好。2012年3月，我院護理部聯合質量管理辦公室對全院的住院患者進行隨機問卷調查，結果顯示：對患者身份核對的依從性只有73.7%。問卷醫技人員對身份核對相關知識和操作的正確率也不高，只有85.4%。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理基礎上，注重過程環節質量控制的一種質量管理方法[2]。為了使醫護人員進行規范患者身份核對，護理部在全院進行了患者身份核對的持續質量改進，并運用PDCA的管理法則進行評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院共有病區7個，核定床位358張，衛技人員438人。2012年4月我院將持續質量改進應用到患者身份核對中以后，不良事件明顯減少，由改進前半年發生36起降低到改進后半年發生11起。

1.2 方法 首先成立CQI小組，設計病人和衛技人員的問卷調查表，針對存在的問題進行原因分析，提出改進方案并組織實施，改進過程中，不斷完善身份核對的制度和操作流程，最后形成標準化。

1.2.1 成立CQI小組 由質量管理辦公室主任、護理部主任、護理部干事、各科主任和護士長組成。主要職責是發現問題，分析患者身份核對不符合要求的原因、制定整改計劃、督查實施情況、總結提高，并制定標準化流程和制度。

1.2.2 設計問卷調查表 患者問卷調查表設置了十個問題，分別為：（1）您入院時護士給您戴腕帶了嗎？（2）您入院時護士對您說明腕帶的重要性了嗎？（3）您知道腕帶就是住院時的“身份證”嗎？（4）護士在給您做治療和護理時有核對您的腕帶嗎？（5）醫生在給您做檢查和治療時有核對您的腕帶嗎？（6）您去做B超、拍片、CT等輔助檢查時有核對您的腕帶嗎？（7）護士在給您抽血、輸液和發藥時有核對您的腕帶嗎？（8）您在門診掛號時，工作人員有核對您的有效證件了嗎？（9）您在辦理住院手續時，工作人員有核對您的有效證件了嗎？（10）住院期間醫護人員讓您參與身份核對了嗎？衛技人員問卷表設置了八個問題；即您知道患者十大安全目標嗎？您知道住院患者的唯一標識嗎？您知道需要2項身份核對的操作有哪些嗎？您知道患者戴腕帶的重要性嗎？您知道患者在醫院時的“身份證”嗎？您臨床工作中能正確進行身份識別嗎？您工作中有鼓勵患者主動參與身份核對嗎？入院時您有核對患者有效證件嗎？

1.2.3 分析原因 發放問卷表，統計結果在院周會上公布，然后把結果發放給各科主任和護士長，各自對本科室存在的問題進行原因分析，制定計劃，提出整改措施，護理部和質量管理辦公室進行匯總，并進行檢查和督促。存在的主要原因：（1）醫護人員對身份核對的重要性認識不足，組織學習時未重點強調；（2）醫護人員對腕帶使用的目的性不強，宣教不夠，流于形式，患者雖戴腕帶，但操作時未核對，失去戴腕帶的真實意義；（3）對患者十大安全目標理解不夠深刻；（4）信息科對所有的治療和護理執行單沒有設置住院號；（5）科主任、護士長對身份核對的執行情況督查力度不夠；（6）習慣于用患者的姓名、床號核對，不習慣于核對腕帶；（7）有部分患者對腕帶過敏；（8）部分患者認為戴腕帶不舒服，給洗澡等生活帶來不方便，醫護人員宣教不到位而不配合；（9）手寫的腕帶字跡不清、難認；（10）部分醫護人員安全意識薄弱、工作太忙、忘記、嫌麻煩等。

1.2.4 制定和實施質量改進方案

1.2.4.1 制定“患者身份辨識制度”、“患者身份核對流程”，并不斷完善。

1.2.4.2 對醫護人員進行“患者十大安全目標”、“患者身份辨識制度”、“患者身份核對流程”等內容進行院、科二級培訓，突出重點，反復強調；同時要求科主任、護士長經常在晨會及科會上反復強調，使大家明確身份核對的重要性及意義。

1.2.4.3 分發相關的資料，并把資料放在院內網上，采取集中學習與自學相結合的方式，加深印象，并對學習內容進行考核；對新進人員進行再培訓。

1.2.4.4 加強醫護人員的責任心教育，嚴格查對制度，正確核對患者身份，確保在進行有創操作前、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前、轉接患者時，進行至少2項的身份核對，必須以住院號及姓名為主要的核對方式，以主動問答方式確認患者，決不可以床號做核對。正確的治療、在正確的時間、按正確的途徑給予患者正確的治療。強調對住院患者施行唯一標識（住院號）管理，使用“腕帶”作為識別患者的標識。

1.2.4.5 與信息科協調，將各種治療和護理執行單全部設置住院號，便于臨床進行身份核對。

1.2.4.6 加強宣教，反復向患者解釋腕帶的作用和意義，爭取得到患者及家屬的理解、支持與配合，并鼓勵患者主動參與身份核對。

1.2.4.7 科主任和護士長加強督查本科室腕帶和身份核對的執行情況，采取明察暗訪的形式；護理部聯合質管辦一起對全院進行不定期檢查，并把結果在院周會上反饋，表揚先進，批評落后。

1.2.4.8 對腕帶過敏的患者做好解釋工作，并把腕帶戴在患者內衣的外面，夏天采用棉制襯墊。

1.2.4.9 強調書寫腕帶時要認真，字體要工正、清楚，用記號筆書寫，如出現模糊或破損立即更換。

1.2.4.10 針對存在的問題，護理部和質量管理辦公室逐項進行督查，制定相應的操作流程，使臨床操作列入標準化作業流程。

1.3 問卷調查 分別于持續質量改進應用于身份識別前的2012年4月6日及應用后的2012年5月25日、2012年7月1日進行問卷調查，調查對象為全院醫護人員、衛技人員、病人，隨機發放調查表，每個病區10份，共70份，發放當日收回調查表匯總。

2 結果（表1，2）

表1 患者身份核對問卷調查結果達標數n（%）

表2 醫技人員身份核對問卷調查結果

3 討論

確認患者的身份是醫療護理過程的前提，正確的患者身份識別是醫療安全的基本保障[3]。患者身份核對的錯誤，可能會影響疾病的診斷、治療及預后，還可能增加醫患矛盾和醫療糾紛，降低工作效率，甚至還會產生無法彌補的嚴重后果。

本研究結果顯示，實施CQI后，患者身份核對正確率明顯提高，特別是醫療程序中，杜絕了因辨識錯誤導致患者傷害的事件。全院不良事件的發生次數從2011年10月～2012年3月的36起下降到2012年4月～2012年9月的11起，減少了25起；患者身份核對的依從性從2012年4月6日的73.7%上升至2012年7月1日的97.3%。

應用CQI進行身份核對的管理，針對存在的問題，實施改進措施，使每位醫護人員在質量改進中既是實踐者，又是管理者，提高了工作責任心、自律性、安全意識和綜合素質，從而有效防止因錯誤識別患者身份、信息，而引發的糾紛和差錯，減少了不良事件的發生，保障了醫療護理安全。同時建立了和諧的醫患關系，提高了醫技人員的工作效率，提升了患者的滿意度。

[1]郝冰，程倩，修雪蓮.腕帶識別在兒科護理中的應用體會[J].醫學信息，2011，24（8）：5073－5074.

[2]俞繼芳，邱賢云，李章平.持續質量改進在急診科護理帶教中的應用[J].護士進修雜志，2005，20（7）：601.

[3]陳璞.標識腕帶在感染病科患者中的應用體會[J].中國中醫藥咨詢，2011，3（18）：533.