應用PDCA循環對CRRT非計劃性下機實施干預管理的效果探討

孫云花 孫蘭 陳立萍

（江蘇省鹽城市第三人民醫院，江蘇 鹽城224001）

連續性血液凈化治療（CRRT）是目前ICU內搶救急危重病人的有效方法之一，尤其在治療急慢性腎功能衰竭合并有多臟器功能衰竭方面，具有許多獨特的優勢[1]。臨床上經常會出現CRRT因為各種原因，沒有順利完成治療時間而提前下機。PDCA循環又稱戴明循環，可分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是一個質量管理標準化、科學化的循環系統，是不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程[2]。我科運用PDCA循環對CRRT非計劃性下機實施干預管理，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月收治的需行CRRT治療的急危重病人共52例，行CRRT治療共195例次，2011年80例次，2012年115例次，計劃性治療時間均為48h。其中，男性患者108例次，女性患者87例次，年齡14～89歲，平均（53.6±19.9）歲。急性腎功能衰竭22例，慢性腎功能衰竭10例，多臟器功能衰竭2例，農藥中毒16例，藥物中毒2例。2011年為對照組，2012年為觀察組，入選的 CRRT患者年齡、性別、病情、APACHEⅡ評分差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 PDCA循環干預方法

1.2.1.1 計劃階段（P） 成立 CRRT專業質控小組，由1名醫師、1名護士長及3名具有高危操作資質的護士組成，主要管理涉及危重病人CRRT非計劃性下機問題。建立CRRT常見護理風險應急預案和操作流程，加強治療前、中、后的三查七對，建立CRRT管理制度、消毒隔離制度、CRRT專業質控小組檢測制度、CRRT工作質量反饋制度及滿意度調查制度，要求每一位進行操作的護士嚴格按照CRRT工作制度進行操作。質控小組成員記錄每例CRRT非計劃性下機的原因。

1.2.1.2 實施階段（D） （1）組織護士學習CRRT操作流程，熟練掌握和迅速處理各種報警，了解不同病人的抗凝要求，及時發現濾器凝血征象，防止濾器凝血的干預措施；（2）經過以上培訓考核合格的護士方能從事CRRT病人的臨床護理工作；（3）嚴格執行消毒隔離制度；（4）質控小組成員定期評估護士應急能力和新技術應對能力，如提問護士行CRRT時突然停電如何應對，患者突發心力衰竭、低血壓及深靜脈穿刺處出血等并病情變化時如何處置，CRRT過程中機器報警如何應對，CRRT機器2h自檢不能通過時如何解決等；（5）在操作過程中確保有一位CRRT專業質控小組成員可以隨機檢查指導，對可能導致意外下機的問題及時干預，以保證CRRT治療的順利進行。

1.2.1.3 檢查階段（C） 針對目標讓每位護士在質控過程中能參照標準來解決小循環中的問題，并組織自查。同時，要檢查護士對CRRT的操作流程、處理各種報警、不同病人的抗凝要求、濾器凝血征象、防止濾器凝血的干預措施的掌握程度。檢查發現，導致CRRT非計劃性下機的常見原因有：（1）管路內較多的空氣致使CRRT非計劃性下機；（2）動脈壓力高致使CRRT非計劃性下機；（3）濾器凝血致使CRRT非計劃性下機。管理制度與之前相比有一定的進步，但是護理人員不能透徹分析CRRT非計劃性下機的原因，不能妥善處理各種報警，CRRT專業知識掌握不全面，存在明顯缺陷，需要繼續完善。

1.2.1.4 處理階段（A） 針對CRRT非計劃性下機的因素制定干預措施。（1）CRRT管路內空氣較多時的干預：1）充分預沖管路，在無菌生理鹽水肝素稀釋液預沖管路時，可輕輕拍打濾器，使濾器中的小氣泡隨著沖洗液充分排出，確保各個管路接頭連接緊密；2）更換置換液袋時，將空氣往上聚集，密切監測，及時排除靜脈壺內的空氣；3）治療過程中，使用無菌生理鹽水沖洗管路和濾器時，必須減慢血流轉速，避免因血流速度太快而致大量空氣進入管路，護士必須嚴密觀察；（2）高動脈壓力的干預：1）對清醒的躁動患者，告知穿刺側肢體嚴格制動的重要性，必要時予以約束帶約束，保持置管側肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓；對于機械通氣患者，遵醫囑使用鎮靜劑，并及時進行鎮靜評分；2）在體外循環建立前，首先使用滅菌注射器抽取動靜脈管路內的肝素液棄去，同時查看棄去的血液中有無血凝塊（以便下次封管時加大抗凝劑的量），避免推入而形成血栓。建立體外循環后每次治療結束，動靜脈管路必須分別使用脈沖式方法注入無菌生理鹽水10～20ml，將血管壁附著的血液沖洗后，再分別注入25mg肝素液1.5ml（相當于導管腔容量）正壓封管，以保證導管內肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治療間隙期，也應每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并觀察管路內有無血栓形成；3）一旦懷疑導管貼壁現象，應暫停血泵運轉，同時保持無菌狀態下旋轉導管180°，使用5ml無菌注射器，來回快速抽吸血液，保持血流通暢為止，然后再開泵，使血流量緩慢上升，可以恢復滿意的血流量，此過程應盡可能迅速處理，減少停機時間；4）CRRT治療中要積極采取保暖措施，除了使用CRRT機器上的加熱系統外，還要提高室內溫度在25℃以上，置換液通過加溫袋加溫后使用，增加蓋被或增用控溫毯等措施，以增加病人的舒適感，減少因寒顫而引起的血管痙攣所致的血流不暢；（3）濾器凝血的干預：1）病情允許下，在預沖結束后，使濾器在肝素預沖液下浸泡2h，使部分肝素可吸附在濾器上，預防早期的凝血。預沖過程中，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過程中產生報警，致濾器凝血；2）遵醫囑使用抗凝劑，嚴密觀察各種壓力的變化，隨時增加抗凝劑的使用量；3）置換液盡可能通過濾器前輸入，減少濾器內絮狀物的形成，延長濾器使用時間；4）對高危出血病人采用無肝素抗凝時，在動脈引血端接三通管連接無菌生理鹽水，每1～2h用100～200ml生理鹽水沖洗濾器和管路一次；5）監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化及濾器凝血指標，如發生血液顏色變暗、濾器出現黑色條紋、管路內血液出現分層、濾器壓及跨膜壓進行性升高等現象，則是濾器和循環凝血征兆，需及早采取有利措施；如壓力進行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數等，以減少濾器凝血。PDCA循環能持續不斷地運轉，對活動中未解決的問題或出現的新問題，可轉入第2個PDCA循環去解決。

1.2.2 對照組 采用常規管理方法，對護理人員進行CRRT相關知識培訓，督促她們執行CRRT操作流程，避免CRRT非計劃性下機。

1.3 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者非計劃性下機比較 （例次）

3 討論

PDCA循環又稱戴明（Edwards Deming）循環，也叫質量環，是管理學中的一個通用模型，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉。

本研究表明，通過PDCA循環法的管理，能及時發現導致CRRT非計劃性下機的各種因素，并對這些因素進行干預管理，將未解決的問題納入到下一個循環中，從而降低CRRT非計劃性下機的發生率。同時，鼓勵護理人員共同參與PDCA循環管理，激發了她們的工作積極性，主動學習CRRT相關知識，提升了自身專業內涵，提高護理工作質量。

[1]黎磊石，季大璽.連續性血液凈化[M].南京：東南大學出版社，2004：346－354.

[2]楊英華，李繼坪.護理管理學[M].北京：人民衛生出版社，2005：131－134.