綜合護理干預對腦血管病康復的效果觀察

徐梅玉 梅映臺 胡慧英 呂雄勝

（浙江省麗水市第二人民醫院，浙江 麗水323000）

近年來康復治療已引起人們的高度重視，康復訓練是一項艱巨而繁重的任務，專業的康復師在臨床特別是基層醫院是無法滿足的，因此，大部分工作要由護理人員參與完成。我院2010年3月～2012年10月，收治腦血管病患者50例，在積極綜合治療及護理的同時，指導患者在不同時期進行康復訓練，收到了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，其中腦出血11例，腦梗死39例，經臨床和頭顱CT或MRI檢查證實，其中男31例，女19例，年齡56～84歲，平均年齡（71.12±7.29）歲，首發病例12例，再發病例38例，所有患者均有不同程度的肢體癱瘓，伴或不伴吞咽困難。

1.2 方法 本組患者在生命體征平穩、神經系統癥狀控制后0～14h[1]，即開始護理干預，由1名專職康復治療師指導和1名兼職的心理治療師協助完成各項干預措施，病區責任護士配合治療與護理，并記錄各項觀察內容。

1.2.1 床上訓練指導 （1）良肢位：1）仰臥位：為保持正確的仰臥位，需使用3個枕頭。枕頭1：墊于頭下，但不宜過高，面部朝向患側；枕頭2：為防止肩胛骨前后縮，在肩后部墊一個比軀干略高的枕頭，使肩關節呈外展位，將伸展的上肢置于枕上。前臂伸直旋后，手掌心向上，手指伸展，張開；枕頭3：為防止患側骨盆后縮，在患側骨盆及大腿下墊枕，防止髖關節外展外旋，使膝關節呈輕度屈曲位；2）健側臥位：健側在下，患側在上。患側上肢下墊一枕頭，使患側肩部前伸，肘關節伸展，前臂旋前，腕關節背伸。患側骨盆旋前，髖關節自然呈半屈曲位，置于枕上。患足與小腿盡量保持垂直位；3）患側臥位：患側在下，健側在上。患側上肢前伸使肩部向前，上臂前伸以避免肩關節受壓和后縮，肘關節伸展，手指張開，掌心向上。健側下肢屈髖屈膝前置于枕上，患側髖關節微后伸，膝關節屈曲；（2）合理變換體位：將起病12h作為首次翻身時間。一般每2h翻身一次，患側臥位每1h翻身一次，俯臥位根據病人承受能力縮短翻身時間。采用兩步翻身法，即仰臥位→俯臥位→仰臥位，操作方法是：第一步，護士站在病人的患側，囑病人的健手抬高，利用健側力量協助病人至俯臥位；第二步，俯臥位變仰臥位時，護士站在病人健側，囑病人手過肩，利用健側力量翻至仰臥位。這種翻身法可減少陪護人員，只需一位陪護協助護士即可；（3）肢體功能鍛煉：昏迷或不合作的患者進行被動運動，活動的順序為先大關節、后小關節，幅度從小到大，每次15min，每天2～3次，由健側至患側。神志清楚的患者，進行床上主動訓練，方法有：Bobath握手、橋式運動、肢體伸屈運動、坐臥轉移等。

1.2.2 床下訓練指導 （1）坐臥練習：由家屬扶病人反復作坐起、躺下動作，或在床的尾端拴一根繩子，讓病人健側的手抓住繩子自行作起臥訓練，床上坐逐步轉為床邊坐，若床較高時，應事先準備一個高度合適的木凳；（2）站立訓練：協助病人雙足放平置于地面，兩腿分開，與肩同寬，工作人員雙手扶住病人肩關節協助站立，若病人患肢力量較弱不能踩實地面時，工作人員可以雙膝支持病人患肢膝關節，完成扶持站立后逐漸脫離支撐，重心移向患肢，訓練患肢的負重能力，從而學習徒手站立。能徒手站立后再進行平衡能力訓練；（3）步行訓練：下肢肌力達四級后，開始步行訓練。步行前先站立數分鐘，無疲軟感再開步，在治療師的幫助指導下，進行平衡杠內行走訓練。待雙下肢能較平穩的進行交替運動的情況下，嘗試室內行走，借助助步器練習走路。

1.2.3 吞咽功能康復 對有吞咽功能障礙的患者，首先定期進行洼田飲水試驗，以評估患者的吞咽功能，護理人員根據吞咽功能的損害程度，針對性地進行指導和護理，一般以清淡、少渣、軟食為主，盡量減少飲水，以湯汁代替。輕度者，用湯匙將少量食物送至健側舌根處，讓患者吞咽。中度者，予端坐位（腦出血例外）或側臥位，先喂一勺溫開水，潤滑口腔，如吞咽順利，再喂1／4勺稠粥至健側后方，指導患者用舌攪拌食物，患者完全咽下食物后稍停一會，先檢查口腔，再喂1／2勺稠粥，喂食時強調耐心，不急不躁。重度吞咽困難者給予鼻飼。

1.2.4 心理障礙的康復 腦卒中患者常見有自卑、羞愧、孤獨、焦慮、抑郁甚至自暴自棄。我們盡早對患者進行心理治療，待患者神志清楚，能簡單溝通時，請心理治療師進行心理疏導，根據病人心理狀況適當安排時間，每周2～3次。護理人員積極配合，每天播放舒緩的音樂2次，每次30min，以幫助其安寧心緒。鼓勵親屬探視并參與陪伴，安慰病人，耐心傾聽，避免醫源性心理傷害，多用安慰、激勵性語言，幫助患者樹立信心，健全人格，把心理調整到最佳狀態。

1.3 評價方法 采用改良Barthel指數（MBI）[2]評定和老年人抑郁量表（GDS）[3]對患者干預前及干預1個月后進行評定。MBI是通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉移、平地行走及上下樓梯10項日常活動的獨立程度打分的方法，將日常生活活動能力分成良、中、差三級，計分為0～100分，＞60分為良，提示輕度功能障礙，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需提供極大幫助；≤40分為差，有重度功能障礙，需他人服侍。GDS共有30個條目，總分0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。臨床療效評定：MBI指數和GDS評定分干預前后無變化或變化＜3分視為無效。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計學分析，采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 患者治療前后Barthel指數和GDS評分比較（分，±s）

表1 患者治療前后Barthel指數和GDS評分比較（分，±s）

評分干預前時間 例數 Barthel指數 GDS 50 26.40±16.57 10.73±4.14干預后 50 43.42±16.44 14.76±4.09 t 5.1551 4.3979 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

腦血管疾病是血管源性腦部病損的總稱[4]，其發病后絕大多數伴有功能障礙，留有后遺癥，目前尚無根治藥物。現代康復理論和實踐證明，早期介入康復治療，能促進腦側枝循環的建立，促進大腦功能恢復，因此，強調治療與康復并重，在恢復期的主要治療手段是康復訓練。本研究提示正確的康復訓練與指導，使大腦輸入正確的運動信號，重塑大腦功能，抑制異常的運動模式，對運動功能的康復和生活自理能力的提高以及促進心理健康具有顯著效果。國內臨床資料顯示，腦血管疾病后大多數患者存在心理障礙，卒中后抑郁的總發病率20%～50%[5]，卒中后1個月是PSD發病的高峰期，心境不良對康復影響顯著。本研究高度提示心理治療發揮的重要作用，腦血管病的后遺癥往往使病人產生自卑、消極悲觀甚至生不如死的想法，這些負性情緒可引起大腦皮層興奮，促使去甲腎上腺、腎上腺素及兒茶酚氨分泌增加，以至于全身小動脈出現收縮，心跳加快，血壓升高，可引發再次中風。

綜上所述，早期給予生理和心理的綜合護理干預對提高療效，降低致殘率，提高患者的生活質量均具有重要作用。

[1]周紅艷，張少茹，盧丹丹，等.超早期康復護理對腦卒中患者偏癱肢體功能的影響[J].護士進修雜志，2012，27（18）：1674－1675.

[2]Leung SO，Chan CC，Shah S.Development of a chines version of the modified barthel index－validity and reliability[J].Clin rehabil，2007，21（10）：912－922.

[3]汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].中國心理衛生出版社，1999：217.

[4]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].第13版.北京：人民衛生出版社，2010：2826.

[5]周道友，劉軍，刑怡剛，等.初發腦梗死后急性期抑郁發病率及相關因素的關系[J].中國臨床康復，2004，8（34）：7628－7629.