胸骨正中切口慢性傷口患者就近轉診實施模式的探討

鄭萍 白陽靜 寧寧

（四川大學華西醫院心臟大血管外科，四川 成都610041）

胸骨正中切口是心臟外科手術最常見的切口方式，但由于胸骨血液循環的特點，胸骨正中切口易出現不愈合，如傷口裂開、傷口感染、胸骨哆開、縱隔感染等[1]。縱隔感染及胸骨松動需要進行清創、沖洗和胸骨再固定手術。我科收治的患者中以風濕性心臟病患者為多，這些患者大多來自比較偏遠的地區，當患者達到出院指征卻因為傷口未愈需繼續治療，而讓患者出院后回到我科繼續換藥，會有諸多不便，因此，將這些患者轉診到當地繼續換藥治療是主管醫生、傷口治療師和患者的共同意愿。我們利用我院中德傷口治療師學校及四川省傷口專科護士培訓基地的資源優勢，與100多位傷口治療師或傷口專科護士的工作單位取得聯系，將我科胸骨正中切口慢性傷口患者就近轉診，現將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均系慢性傷口，持續胸骨松動、胸骨感染、縱隔感染。將2011年6月～2011年12月出院的21例慢性傷口患者作為對照組，其中男8例，女13例，年齡3～62歲，合并糖尿病1例，行機械瓣膜置換術16例，行冠狀動脈旁路移植術2例，行室間隔缺損修補術2例，行Bental術1例，感染傷口3例，無1例使用免疫抑制劑。將2012年1～6月出院的22例慢性傷口且同意轉診在當地換藥的患者作為觀察組，其中男9例，女13例，年齡2～58歲，合并糖尿病2例，行機械瓣膜置換術16例，行冠狀動脈旁路移植術2例，行主動脈人工血管置換2例，行法洛氏四聯征矯治術2例，感染傷口4例，無1例使用免疫抑制劑。兩組患者在性別、年齡、合并糖尿病、傷口感染率等方面差異無顯著意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傷口治療師或傷口專科護士資料數據庫的建立 通過我院中德傷口治療師學校及四川省傷口專科護士培訓基地，我們獲得了100多位傷口治療師或傷口專科護士的詳細資料，把他們的信息錄入電子表格，包括姓名、聯系電話、工作單位、科室、工作單位地址等，對于不愿意接診的人員，從數據庫中剔除。

1.2.2 轉診相關表格的制定 制定“慢性傷口患者轉診單”和“慢性傷口患者轉診后隨訪單”。慢性傷口患者轉診單包含兩部分內容：第一部分是對患者傷口發生、發展、換藥情況的介紹以及對今后換藥的建議；第二部分是對接診傷口治療師或傷口專科護士的介紹，包括姓名、工作單位、聯系方式等。慢性傷口患者轉診后隨訪單包括以下內容：隨訪時間、隨訪方式（電話／網絡）、傷口情況（文字描述和照片）、下一步換藥方案、患者的感受等。

1.2.3 換藥方法 兩組患者都由獲得傷口治療認證的傷口治療師或傷口專科護士負責換藥，都以濕性愈合理念作為換藥的指導思想，都采用濕性療法。

1.2.4 轉診后隨訪 患者轉診后，一般每隔7d進行一次隨訪，傷口有異常情況時及時聯系。隨訪對象包括患者和負責換藥的傷口治療師或傷口專科護士。一方面電話隨訪患者：了解患者換藥后的感受、對換藥效果的滿意度、對促進傷口愈合健康教育知識方面的認識和接受程度，對換藥過程中出現的疑問給予解答。另一方面和負責換藥的傷口治療師或傷口專科護士進行網絡或電話溝通，通過網絡或彩信傳輸患者傷口照片，交換換藥意見，共同制定下一步換藥方案。

1.2.5 轉診流程 根據患者的住址，在數據庫中查找離患者最近的傷口治療師或傷口專科護士→電話聯系該同仁確認接診意愿并介紹患者的病情和傷口情況→患者帶上“慢性傷口患者轉診單”前往當地換藥→定期隨訪并記錄。

1.2.6 數據收集 收集兩組患者傷口愈合時總的換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用（包括換藥費用、路費、食宿費）。

1.2.7 統計學方法 將收集的數據錄入數據庫，采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，兩組患者的換藥次數、傷口愈合天數、換藥費用的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用的比較（±s）

表1 兩組患者換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用的比較（±s）

注：兩組患者傷口均愈合

組別 例數 換藥次數（次）傷口愈合時間（d）換藥相關費用（元）22 9.63±0.78 38.36±3.64 1 728.01±205.77對照組 21 9.71±0.69 32.71±2.96 3 543.07±318.12 t 0.07 －1.19 4.83 P觀察組0.94 0.24 0.01

3 討論

3.1 慢性傷口患者就近轉診的優點 慢性傷口患者就近轉診，首先節約了醫療資源，不占用床位，把床位讓給手術患者，增加床位周轉率，降低了患者的醫療費用。其次患者回到當地換藥，不需要花費大量的時間奔波在家和醫院之間，不需要花費更多的路費、食宿費，甚至可以不需要家屬的陪同，減少家屬的負擔。患者在家中休養，可根據自己的喜好和口味安排飲食，有助于增加營養，促進傷口愈合。另外，患者在家中休養，能獲得更多家人的關心和照顧，也有助于傷口愈合。

3.2 存在的問題

3.2.1 一些地區沒有可以接診的傷口治療師（傷口專科護士），患者無法就近轉診。一方面，我們需要壯大隊伍，培養和發展更多的從事傷口治療的同仁，另一方面，我們也可以通過學術交流會聯絡和結交更多傷口治療方面的同仁，豐富接診資源。

3.2.2 一些接診單位的傷口治療工作開展得不夠好，缺少傷口濕性療法所需的敷料等。我們在轉診前，要先和接診同仁聯系，了解他們濕性療法的開展情況，敷料的引進情況，如果缺少需用的敷料，可以開具敷料處方，讓患者帶著敷料回當地換藥。

3.2.3 通過對患者的電話隨訪，了解患者對出院前后的換藥進行對比，包括換藥環境、換藥時的感受、傷口治療師（傷口專科護士）的能力、收費等。有些患者會出現對接診同仁的懷疑和不信任，對換藥效果不滿意。一旦隨訪發現這些問題，就給予解釋和正確引導，同時把信息傳達給接診的同仁，避免醫患矛盾發生。

3.2.4 照片失真，影響對傷口的判斷。雖然我們嚴格按照拍攝要求來對傷口進行影像記錄，但仍可能出現照片失真的情況，如肉芽的顏色、肉芽是否水腫、竇道和潛行無法展示等。這需要我們和接診同仁加強溝通，通過語言和文字來彌補照片無法還原真相的缺陷，以便制定下一步換藥方案時更加準確。

綜上所述，慢性傷口患者就近轉診確實解決了患者和家屬的后顧之憂，降低了醫療費用，減輕了患者的經濟負擔，在今后的工作中，我們將逐漸完善轉診過程中遇到的問題，讓就近轉診實施得更好，讓更多患者受益。

[1]張爾永，萬峰.心血管外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：161－163.

[2]Keryln C.Wound Care Manual[M].Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：13－15，94－102.