構建以病人為中心的學生綜合能力考評模式的研究

敖薪 魏華 周紅 陳清 龔愛萍 胡紅艷 李麗萍顧覺醒 費楊 謝斐 張靜 孫瑞 趙靜

（長江大學沙市校區護理系，湖北 荊州434000）

隨著醫學模式的轉變，護理實踐對護士的綜合能力提出了較高的要求，高等護理教育也愈來愈注重學生綜合素質的培養，使學生綜合能力考評問題日趨顯現。為客觀評價學生的綜合能力，護理院校紛紛從國外引進客觀結構化臨床考試模式（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。由于該模式在我國護理教育中運用的時間短，還存在各種問題，特別是在考站結構設計上存在不足。據報道，當前設計的考站數量少，并以考評項目劃分，如：病史采集站、異常體征識別站、健康教育站、技能操作站等[1－2]。使每個考站的任務單一，考站之間未構成完整的就醫過程，不能客觀反映臨床護理工作流程，不利于學生整體護理思維的建立，不能全面評價學生的綜合能力。基于上述原因，我們開展了構建以病人為中心的學生綜合能力考評體系的研究，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我校2010～2012年護理專業本科應屆畢業生186人，男29人，女175人，平均年齡（23±1.69）歲，均完成10個月的臨床實習。三屆學生在年齡、性別、學習背景、學習基礎等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。考評在我校護理實訓中心進行。

1.2 研究方法 設計考評系統，并于2010年在我校護理應屆本科畢業生中實行第一次考評。之后對考評結果進行分析，對參考學生、學生標準化病人和監考教師進行問卷調查，收集師生對考評系統設計的意見和建議，找出考評中的問題，進一步規范考評流程，完善考場設置，并針對考評中學生存在的問題進行教學改革。繼而在2011和2012兩年中分別再次考評，具體步驟如下。

1.2.1 界定考評范圍 對照國際醫學教育標準[3]，重新擬定護理專業本科畢業生的基本要求，并圍繞其開展專家評估和醫院調研。一方面認證基本要求的全面性和可實現性，另一方面探討本科護理畢業生在承擔臨床職責中綜合能力構成的因素，并結合專家意見和臨床實踐的需要，對基本要求作修改，使其既滿足我國臨床護理需要，又符合國際醫學教育標準。以此為基礎，從基本知識、基本技能、職業素養三個維度和知識應用能力、技術操作能力、觀察力、應變力、溝通能力、協作精神和職業態度等七個方面界定考評范圍。

1.2.2 制訂考評大綱和評分標準 為保證考評順利有效進行，研究組編寫了考評大綱，大綱中就考評的目的和意義、考評要求、適應對象、考評時間、場地、考評范圍以及考評方法等作了詳細說明，并組織學生和監考教師學習，使其對考評有一個全面認識。同時，針對不同的考評內容，制訂了統一的評分標準，以確保考評的客觀性。

1.2.3 編寫考評案例 為加強各考站間考評內容的聯系性，幫助學生建立整理護理思維，案例的設計以就醫路徑為主線，編寫出110套完整而生動的案例。其中內科40套，外科40套，婦產科20套，兒科10套。就醫路線兩條：一是急診入院，經不同站點護理，治愈出院；二是平診入院，進普通病房站，再經各站護理出院，就醫中設計有緊急狀況。案例可分教師版（編號：T＋學科代碼＋案例數；學科代碼：內科為M、外科為S、婦產科為G、兒科為P）、學生版（編號：S＋學科代碼＋案例數）和標準化病人版（編號：P＋學科代碼＋案例數），三個版本的同一案例其案例數相同。教師版編寫格式按照描述就醫情景、根據情景提問題、標準答案、評分標準、考評要素和問題得分的順序編寫。最后附有本站點的總評分表。為確保考評的合理性和公平性，每個案例中均涉及有一項基礎護理操作和一項專科護理操作，難易搭配；一項病情觀察或護理評估；一項健康教育或出院指導；一項筆試，兩項口述。它們是根據案例中的就醫情節均勻分布在不同站點，以避免考評中學生扎堆。學生版的每個站點設計了就醫情景、需要解決的問題以及考評要求，如：口述、筆試、操作、溝通、查體、詢問、判斷、處理等。標準化病人版描述了就醫場景、給考生提出的問題、需要提供的信息或如何配合、扮演中的注意事項。

1.2.4 測定考評內容效度 邀請護理教育專家和臨床專家各8名，對每個案例中測試的全部項目，就其代表性進行判定，認為考評項目有代表性者寫同意，否則寫不同意。根據票數先計算每個項目的內容效度比，其公式為：CVR（Content Validity Ratio）＝[同意專家的人數－（參加評定的專家總人數÷2）]÷（參加評定的專家總人數÷2），再計算全部項目內容效度比的平均值，作為衡量內容效度的指標。結果為（0.775±0.125），內容效度良好，顯示考評內容能全面反映考評目標。

1.2.5 設計模擬醫院場景的考站 根據案例需要，在不同考站中采用了醫院實物、標準化病人、多媒體輔助設備、錄音聽診器設備、ECS高級綜合模擬人等不同方法設境，綜合模擬了醫院環境，使考評環境更逼真。共設計院前急救站、院內救治站、普通病房站、專科病房站、特檢站、出院指導站等六個一級站點和八個二級站點，即：普通病房站又分為內科站、外科站和婦兒站；專科病房站又分為ICU站、分娩或新生兒站和手術室站；出院站分為手術者出院站和非手術者出院站。根據要求，每一名學生必須進入其中四個站點完成60min的考核。

1.2.6 培訓學生標準化病人 由于高年級醫學生懂得專業知識，可以出現考評中暗示及使用專業術語等問題，因此，本次研究將我校低年級醫學生作為標準化病人的選擇人群。首先召開動員會，鼓勵學生自愿報名，再根據標準化病人應具備的條件進行篩選，組建了一支學生標準化病人隊伍。同時為提高模擬的真實程度和描述病情的規范性，利用業余時間對其進行了為期一個月的規范培訓，每周培訓2次，每次2～3h，使其學會模擬常見疾病的典型臨床表現，掌握敘述病史的方法，把握描述病情的真實性。

1.2.7 培訓監考教師 考評前組織監考教師學習考評標準、考評規則以及評分要求，并就考評中可能出現的問題展開研討，統一思想和觀念，以縮小評分中的主觀差異。

1.2.8 組織實施 考評中學生按抽簽秩序及案例的就醫情節依次進入不同站點接受考評，考場外各站點門前設有站牌和巡考者。在考場的東側設有候考和抽簽室，學生從東側進入考站，經過四站考評，從西側的考站走出考場，并填寫登記單。這樣做，不僅使已經參考的學生與等待參考的學生沒有接觸機會，考場內比較安靜，保證了考場秩序。而且不會出現學生在沒有完成全部站點的考評就誤退出考場的情況。

1.3 統計學方法 將成績錄入Excel數據庫，運用SPSS 11.5統計軟件作數據處理，用分析學生的成績分布情況，用t檢驗對三屆參考學生的成績進行比較，用%評價學生的認同率，用難度系數、α系數（克隆巴赫系數）和區分度指數對考評系統的合理性和可靠性進行分析。

2 結果（表1～3）

表1 三屆學生成績的分布和比較n（%）

表2 考評項目的成績分析

表3 參考學生和學生標準化病人的調查結果n（%）

3 討論

3.1 考評系統的特點

3.1.1 目標明確，針對性強 考評范圍的界定是設計考評系統的基礎和前提，若考評范圍的界限不明確，考評點模糊，即可導致考評內容的針對性差，考評結果不能很好地反映考評目標。為此，在設計考評系統前，我們從源頭入手，重新審視人才培養目標，將臨床實踐對護士綜合能力的要求納入畢業生的基本要求之中，為今后教學指明方向，也為考評系統的設計提供藍本，從而確保考評系統的目的性和準確性，增加其實際應用價值。

3.1.2 以病人為中心，體現護理特色 考評方式的選擇是考評系統設計是否成功的關鍵。眾所周知，學校傳統的試卷考試具有很大的局限性和偶然性，無法客觀反映學生的綜合能力。OSCE模式又稱臨床技能多站考試，是由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden于1975年提出，主要用于醫學畢業生臨床能力考試，雖然該模式于20世紀90年代就引入我國，但在護理教育領域中的應用目前尚處于初級和探索階段，還需要大量的實踐和探索，才能找到更加適合護理教育的OSCE模式。縱觀護理同仁的研究，可以看到OSCE模式在護理教育中的應用還存在著考站結構設計不盡合理、管理不到位和考評標準不規范等問題[4]。特別是在考站的結構設計上表現為站點的數量少，并按照考核項目劃分，使每個考站只能測試學生的一種能力，從而導致考核內容不能全面反映考核目標，很難全面評價學生的綜合能力。為此，我們改變了考站的劃分方法，從護理實際工作出發，借鑒以病人為中心的護理理念，將病人從入院到出院視為整體，以病人的就醫路徑和流程作為考評的主線路來設計考站，并以案例為框架，以就醫情景為前提，引導學生進入考評狀態和不同站點。該設計既保留了OSCE的框架，增加了每一個站點考評的項目，為全面評估學生的綜合能力提供更多的場所，打破了原有學生必須經過相同站點而造成排隊時間長的格局；又融入了現代護理理念，使考評系統更具有護理特色，考評過程更真實生動，考評流程更符合臨床護理需要。

3.2 考評系統的可信性和有效性 分析三屆學生總成績顯示：學生成績集中分布在70～89分數段間，呈正態分布，且逐年增長，三屆成績比較，P＜0.05。分析測評項目成績，難度系數為0.62～0.79，區分度指數為0.30～0.70。根據國家的相關指標[5]，提示難易度適中，區分度良好，說明考評系統合理有效，能較好地反映畢業生的綜合能力。

信度是指測驗結果的穩定性和可靠性，信度指標多以相關系數表示，其中α系數是目前最常用的信度系數，用來揭示多個測驗項目的相關程度，α系數愈大，相關程度愈高，可靠性愈好。按照美國醫學考試委員會規定，只要α系數＞0.7，就可以視為被接受[6]。本研究三年測得的α系數為0.75、0.77、0.80，說明學生成績可靠，該考評系統能很好地鑒定學生成績優劣，具有參考價值。

3.3 考評系統的功能

3.3.1 改革教學的功能 許多學者認為，OSCE模式應該包括教學、評價、評估等多種功能。然而據文獻顯示，目前OSCE模式在我國護理教育中的應用僅限于護理畢業生的綜合能力評價[7]，其教學作用沒有得到充分體現。正因如此，我們根據學生在考評中暴露出來的問題，分析考評與教學之間的差異性，將考評的目的、范圍和路線融入到教學之中，建立了以“入院評估或病情判斷→常規護理或緊急處理→病情觀察或心理行為觀察→特殊護理或特殊檢查→出院指導或健康教育”為脈絡的課堂教學模式。并從學生的知識應用能力、技術操作能力、觀察能力、應變能力、溝通交流能力、協作精神和職業態度等七個方面加強教學。以幫助學生建立完整的護理思維，改變護理教育與臨床脫節的現象，真正發揮教育服務臨床的作用，從三屆學生考評成績逐年上升的結果，充分說明OSCE模式的應用可以成為培養學生綜合能力的有效途徑。

3.3.2 信息反饋的功能 分析考評中學生存在的問題發現，學生的病情觀察能力不夠，專科護理技術掌握的程度不高，查體能力較差，靈活應用知識的能力欠缺。針對上述問題，我們采取了相應措施，一是從課堂入手，在健康評估、內科護理學、外科護理學、急救護理學、婦產科護理學以及兒科護理學等專業課程中，增設病情觀察或心理行為觀察教學環節，強調常見病和多發病病情的發展與轉歸，總結觀察要點，歸納處理措施，以提高學生的觀察能力和知識應用能力。二是針對學生專科護理技術掌握不夠好、查體能力較差的問題，加強相關課程的實踐教學，增加訓練時間，保證訓練質量。三是加強實習管理，落實實習計劃，保證科室輪轉時間和學習內容。基于這些改進，學生在考評中表現出來的不足逐年改善，醫院評價良好。說明考評系統的應用能直視學生的學習效果，發現教學中的薄弱環節，對教學有很好的指導作用，有利于推動教學改革。

3.3.3 規范教學的功能 針對目前OSCE模式的應用還缺少具體的考核標準[7]，導致評價結果主觀因素多，準確性低的現象。本研究比較重視評分標準的規范，統一評分格式，細化考評標準。將知識點的得分值細化到關鍵詞；技能操作評分表中對每一個操作步驟均附有分值、扣分標準、得分等級和難易度的權重系數等4個項目；觀察力評分表設計了觀察的正確性和全面性兩個評分方面，并結合兩者的程度打分；應變能力的評分是從反應速度和準確性兩方面評分，結合兩者的程度給予優秀5分、良好4分、合格3分、基本合格2分、不合格1分等五個等級；溝通、態度和協作評分則是以標準化病人和協助者的滿意程度為標準，滿意度越高，分值越大，相反分值越小。健康教育或出院指導的評分是按照說出5項或5項以上得5分、說出4項得4分、以此類推不能說出得0分的標準評分。從而保證了考評工作的規范化。不僅如此，我們還將這些評分標準，尤其是技術操作評分標準作為常規的教學標準，納入到平時的教學之中，以發揮其規范教學的作用。

3.3.4 感召學生的功能 從參考學生和學生標準化病人的調查結果中顯示，97.9%的參考學生看到了考評中存在的問題和臨床實踐中能力的不足，使她們明確了今后努力的方向。94%的學生標準化病人在扮演病人的過程中，感受到病人的痛苦，了解到病人的需求，也學會了換位思考，理解了病人，培養了對病人的情感。同時，領悟到護理人員的態度和技術對病人的重要性，激發了他（她）們的學習熱情，明確了今后學習中應注意的問題。

綜上所述，本研究設計的考評體系是以病人為中心，體現了臨床護理的特色，做到了嚴格規范評分標準，積極發揮其教學功能，使原有的OSCE模式得到了發展。然而該考評模式還存在不足，需要進一步完善和研究。

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