過渡期護理干預對腹膜透析出院患者自我管理行為的影響

卜志華 劉麗 周麗麗

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院腎內科二病房，黑龍江 哈爾濱150086）

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）作為ESRD的一種有效治療方法，已在國內外廣泛開展。透析治療是一個漫長的過程，因腹膜透析有其特殊性，主要由患者在家中進行，所以，患者必須主動參與其治療過程，對疾病進行自我管理。在應對疾病的過程中，患者自我保護意識的強弱、操作質量的高低及對治療的依從性，直接影響透析效果和生活質量，因此，單靠住院期間對患者的短期培訓是不夠的。患者出院后信息中斷，醫生、護士不在身邊，易造成患者院外治療的不安與恐懼。過渡期護理是為確保病人出院后順利轉入另一醫療機構或是社區和家庭能夠繼續進行疾病所需的治療和康復，是護士應用過渡期護理模式（Transitional care model，TCM）對病人所采取的一系列護理行為[1]。這一新的護理實踐模式，為病人提供了由醫院返回家庭、社會正常生活和工作的過渡期照顧，彌補了腹膜透析患者出院后獲得康復信息困難和健康需求難以滿足的不足，為提高患者的自我管理行為提供依據。本研究應用TCM對腹膜透析出院患者實行過渡期護理，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月～2011年4月在我科置管實施腹膜透析的患者43例，設為對照組，男26例，女17例，年齡33～69歲，平均年齡（44.3±14.6）歲，其中原發病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病12例，慢性間質性腎炎8例，高血壓腎小動脈硬化4例，多囊腎3例；選擇2011年7～12月在我科置管實施腹膜透析患者43例為觀察組，男23例，女20例，年齡18～78歲，平均年齡（41.7±15.8）歲。其中原發病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，慢性間質性腎炎9例，高血壓腎小動脈硬化5例，多囊腎2例。入選標準：年齡在18周歲以上；透析時間大于3個月；能讀懂問卷并愿意參加的患者。排除標準：有嚴重的認知功能障礙者；有急性合并癥（腹膜炎、急性心肌梗死等）；生活不能自理的患者；有嚴重的心腦血管疾病。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情程度、藥物治療等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在入院時和出院前分別由腹透護士向患者口頭講解腹透的有關知識，并發給患者每人一本“居家腹透治療手冊”，指導患者自學。護士在每日更換液體的過程中，教會患者及家屬換液操作，出院時護士再對患者強調居家透析的注意事項、并發癥的預防及飲食控制等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預小組 科室選派專業的醫生和資深護士成立腹透出院過渡期護理干預小組，培訓小組成員，學習過渡期護理的理論模式和腹膜透析的相關知識。

1.2.2.2 評估及健康教育 由專科護士為患者建立健康檔案，追蹤并詳細了解和觀察其透析和治療情況，調查患者對腹膜透析液使用、腹膜透析操作、門診復查、飲食控制、透析充分性評估等情況，結合患者出現的問題對其家屬進行相關知識的強化教育，內容包括了解患者藥物使用的情況，安全換液操作、出口處情況、血壓、尿量、超濾量及水腫情況、飲食與睡眠情況，告知患者每半年做一次透析充分性評估。

1.2.2.3 隨訪

1.2.2.3.1 電話隨訪 每2周1次，每次5～15min。（1）詢問患者近期的情況、掌握程度及執行情況；（2）對患者不易理解的內容跟進指導；（3）解答患者所提出疑問，給予合理的就診或轉診建議等；（4）預約家庭訪視時間。

1.2.2.3.2 家庭訪視 患者出院后第1周進行1次家庭訪視，以后每8周1次，患者自愿回科隨訪者可4周～8周1次。內容包括：（1）相關知識教育對腹膜透析環境、流程、注意事項、特殊情況處理、外出口護理、水平衡等對患者及家屬語言講解，示范操作，反復強化，使患者及家屬準確全面地掌握腹膜透析相關知識，并針對患者的主要問題進行健康教育包括手衛生、嚴格無菌操作、作好透析記錄、導管正確固定、按時復診等；（2）心理社會方面行為干預：經常找患者談心，進行心理疏導，消除負性情緒，鼓勵患者，給予精神上的支持，樹立戰勝疾病的信心；（3）督促患者堅持遵醫囑按時按量服藥，不服用對腎臟有損害的藥物，如慶大霉素等，不亂服中藥，觀察用藥的效果及不良反應，定期復查血常規、血生化，并觀察化驗結果，保證充分透析；（4）控制食鹽的攝入：患者每日食鹽量應小于3g，以減少口渴感，不宜在餐館就餐，避免含鹽高的食物和調料，如腌制品、雞精、味精等，可選用低鈉鹽；（5）認真做好出入量記錄，不要漏記，尤其是零食、菜湯、水果、輸液量和飲水量等，出量包括透析超濾量、尿量、嘔吐量以及每日500～700ml的不顯性失水量（隨季節而變），保持患者每日總攝入量與出量大致相等，學會觀察水腫，在短時間內體重明顯增長，預示水負荷過多，顧應每日測體重并觀察下肢、足部、眼瞼、手、上肢以及腰骶部有無水腫；（6）導管出口處護理：檢查腹膜透析置管出口處是否保持清潔干燥；是否妥善固定；有無牽拉；（7）腹膜透析液的更換情況操作前是否按要求洗手，戴口罩；是否避免穿緊身褲，是否勤換干凈衣服、被褥；活動時是否注意透析短管的固定與防護，加熱的方法是否妥當以及溫度是否適宜；是否觀察透析液出入情況及顏色變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病知識掌握 采用成愛萍等[2]所著的疾病知識掌握調查表測評患者對疾病知識的掌握情況，共7項，共20題，每題5分，總分100分。以單選題形式作答，小于60分為不了解，60～85分為了解，大于85分為掌握。

1.3.2 自行設計自我管理行為問卷 同時參考相關文獻[3]，經過咨詢專家和預實驗，問卷的Cronbach＇s系數為0.87，重測信度為0.83，包括七個因子，即遵醫囑服藥、糾正不良飲食習慣、心理自我調整、水鹽控制、并發癥處理、病情監測、規范操作行為，該問卷由25個條目組成，每項得分分為4個等級（0～3分），即未做到0分，部分做到1分，大部分做到2分，完全做到3分。由于自我管理的各分項目所包含的條目數不同，為使評價時項目之間具有可比性，分析時轉換為10分制計分，總體自我管理行為為各項目的平均分，分數越高，說明病人的自我管理行為越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件包進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患者出院時疾病相關知識掌握情況比較 例（%）

表2 兩組患者出院6個月時疾病相關知識掌握情況比較 例（%）

表3 兩組患者出院后6個月自我管理行為評分比較（±s，分）

表3 兩組患者出院后6個月自我管理行為評分比較（±s，分）

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3 討論

3.1 過渡期護理干預提高了患者自我保健意識和對透析相關知識的認知 腹膜透析是一種居家治療手段，傳統的健康教育方法，只注重置管手術前后對患者及家屬進行操作及注意事項培訓，側重點在住院期間，而忽視了患者長年自我透析治療過程中的變異性，出院后患者的病情隨透析時間的延長在不斷發生改變，透析方案也要隨之不斷調整，患者掌握腹膜透析知識的多少直接關系到依從性的好壞和透析治療的效果，由于患者及家屬對透析知識的缺乏，長期腹膜透析勢必導致各種潛在并發癥的發生，影響腹膜透析質量。本研究采用過渡期護理干預，為患者制定了周密的干預措施，加強相關知識的指導和宣傳，讓患者逐步掌握腹膜透析的知識和技能，充分了解每—項治療的重要性，糾正患者的不良生活方式和行為習慣。表1結果顯示，腹膜透析患者出院時相關知識掌握情況，觀察組與對照組比較，差異無顯著意義，說明具有可比性（P＞0.05）。表2結果顯示，進行過渡期護理干預的患者出院6個月后大部分都能掌握疾病的相關知識，掌握程度顯著高于未實施過渡期護理干預的患者，差異有顯著意義（P＜0.05），表明通過過渡期護理干預對患者進行系統的指導、培訓，患者及健康照護者掌握了有效的自我管理知識和技能，糾正了以往不正確的生活方式，增強了自我監測意識，飲食得到合理改善，透析規范操作率明顯提高，幫助患者克服了不良情緒，使之以積極的心態主動參與自我管理。

3.2 過渡期護理干預有助于提高腹膜透析患者的自我管理行為，改善患者的健康轉歸 在腹膜透析患者自我管理模式中，健康知識教育及不良自我管理行為的改善，仍是患者的薄弱環節，較低的自我管理行為依從性會帶來很嚴重的后果，不但會降低患者的生活質量，還可能降低透析的有效性，對于個體而言，改善個人健康知識和意識、發展個人健康技能是促進健康的重要手段，由此說明為滿足患者要求，根據自身健康需求在醫院、社區和家庭之間順利轉運和過渡以及獲得不間斷的、同質的護理服務的需求，引導患者在社區和家庭中制定科學、合理的自我康復保健計劃，更好地控制和改善健康有著重要意義。

過渡期護理主要對患有慢性疾病的患者，提供綜合的過渡期護理計劃和家庭隨訪服務，強調過渡與轉運過程中護理工作的連續有效性，預防和避免并發癥，并加強對患者的護理管理，是由醫生、護士、患者及家屬或其他非專業照護者共同完成。表3結果顯示，觀察組患者在遵醫囑服藥，合理飲食，自我心理調整以及水鹽控制、病情監測、規范操作等方面都有了明顯提高，優于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05），表明通過過渡期護理干預，可以向患者持續灌輸自我管理知識和行為指導，了解患者腹膜透析治療動態變化，幫助其樹立正確的健康理念，糾正不健康的生活方式和行為，使其很好地按醫囑執行，進行合理飲食、嚴格控制水鹽攝入、降低腹膜透析患者并發癥的發生率，自我管理行為得到了明顯提高，從而有利于疾病的控制和好轉，減少了患者的自我管理障礙。

[1]Beattie RM.Symposium 6：Young people.artificial nutrition andtransitional car：Nutrition.growth and puberty in children and adolescentswithCrohn’s[J].Proc Nutr Soc，2010，69（1）：174－177.

[2]成愛萍，牛俊，王學雷，等.對住院精神分裂癥患者家屬進行健康教育效果觀察[J].護理學雜志，2005，20（7）：53－54.

[3]劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關性分析[J].中華護理雜志，2006，41（7）：615－617.