曲馬多對學齡期兒童全麻蘇醒期導尿管相關膀胱刺激癥的影響

魯越軍 鐘耿

（浙江省紹興市人民醫院麻醉恢復室，浙江 紹興312000）

留置導尿是在嚴格無菌操作下，將無菌導尿管插入膀胱，并保留在膀胱內引流尿液的方法[1]。學齡期的小兒泌尿系統手術后需留置導尿管，患兒可能因為留置尿管的不適，在全麻蘇醒期出現下腹憋脹、尿急，伴有煩躁不安，出現擺頭、動腳、雙腿屈膝內收等癥狀，甚至動手企圖拔出導尿管，即全麻恢復期導尿管相關膀胱刺激癥（catheter－related bladder discomfort，CRBD）[2]，導致手術部位出血、墜床等意外，患兒還會拔出各種引流管，增加監護、護理難度。本文旨在觀察靜脈給予曲馬多對學齡期患兒全麻蘇醒期導尿管相關膀胱刺激癥發生的預防作用，

為臨床提供一個安全、有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年11月～2012年9月擇期泌尿系統手術男性患兒42例，ASA（Ameriean Soeiety of Anesthesiologists，美國麻醉醫師協會）1級，年齡7～12歲，體重23～34kg。手術類型：包皮環切32例，隱匿陰莖成形手術10例。合并心血管、呼吸、內分泌系統疾患排除在外。按數字隨機法分為觀察組和對照組各21例。

1.2 麻醉方法及留置導尿 所有患兒均在骶管阻滯（0.8%利多卡因）復合丙泊酚泵注，插入喉罩后順利完成手術，術畢留置導尿管（8～10號雙腔氣囊乳膠導尿管）。帶喉罩轉入麻醉恢復室（Post anesthesia care unit，PACU）。由麻醉醫生口頭醫囑，護士予觀察組患兒靜脈緩慢給予曲馬多1mg／kg（稀釋成10ml，舒敏，批號：20110322，德國格蘭泰有限公司）。對照組患兒給予生理鹽水10ml，待患兒自主呼吸恢復、吞咽反射恢復、肌張力恢復，呼之能聽從指令，充分吸痰后，拔出喉罩，由麻醉醫生評估，出現CRBD的患兒給予芬太尼1μg／kg予以處理。

1.3 評估 導尿管不適的程度分級：輕度，僅在問及才表述不適；中度，問及既表述不適，但能忍受，無肢體行為；重度，難以忍受的不適感，伴有肢體反應。

惡心嘔吐評定：0分，無惡心；1分，輕度惡心；2分，中度惡心；3分，惡心伴嘔吐。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩組患兒導尿管不適發生情況 例（%）

表3 兩組患兒惡心嘔吐發生情況 例（%）

3 討論

膀胱三角區及頸部神經分布密集，黏膜對于留置導尿管的水囊壓迫刺激異常敏感，易導致膀胱痙攣，類似膀胱過度活動癥。另外男性的尿道狹長，導尿管對黏膜刺激更易產生不適。目前緩解導尿管相關膀胱刺激癥的方法是根據其傳導通路來設計的，包括以下幾種：術前解釋、黏膜感受器表面麻醉（利多卡因、丁卡因）、抗癲癇藥（加巴噴丁）、氯胺酮、長托寧、芬太尼等藥物[3－4]。曲馬多作為人工合成的中樞鎮痛藥，通過影響遞質發揮良好的鎮痛和鎮靜作用，能夠使成人尿管刺激癥的發生率和嚴重程度減少[5]。

曲馬多以呼吸抑制少和循環穩定，近年來在兒童中得到廣泛應用[6－7]，具有較好的安全性和有效性。本研究觀察組患兒預防性給予曲馬多后，留置導尿管帶來不適的嚴重程度明顯下降，明顯減少了躁動的發生，提高了患兒在麻醉恢復期間的復蘇質量。其作用機制可能有以下兩個方面：其一，研究發現膀胱平滑肌上的M受體，主要有M2和M3兩種亞型。曲馬多具有 M3受體拮抗劑的作用[8]，臨床研究也證實曲馬多通過M3受體的拮抗作用，可有效緩解全麻蘇醒期尿管不適癥狀[9]。其二，辣椒素受體主要來源于支配膀胱的感覺神經纖維和膀胱上皮細胞，主要功能是感受傷害性刺激而致痛以及感受壓力刺激而參與的排尿反射。應用辣椒素受體激動劑，可使受體脫敏，有效緩解膀胱過度活動。研究顯示曲馬多具有辣椒素受體激動劑作用，可產生辣椒素受體脫敏作用，減輕留置導尿管的不適作用[10]。

惡心嘔吐是曲馬多常見的副作用，本研究中，觀察組患兒中度及惡心伴嘔吐的發生率并未增加，只是輕度的惡心高于對照組患兒。昂丹司瓊對5－HT3受體具有高度選擇性，通過中樞和外周的雙重作用，有效抑制惡心嘔吐。另外減慢推注速度也能減少惡心嘔吐的發生。

護理應做到：（1）麻醉恢復期是患兒麻醉及術后一個比較脆弱時期，患兒由于環境的改變，會感到陌生、恐懼、不安，需要麻醉護士給予關懷、鼓勵，做好心理護理；（2）重視患兒的主訴，因為學齡期的兒童均能清晰的表達不適，應及時發現和處理；（3）加強安全護理，患兒的安全意識不強，防止意外傷害，自行損傷切口或自行拔出導尿管；（4）在應用曲馬多時，需將藥物稀釋并緩慢推注，可減少其副作用的發生（惡心、嘔吐）。

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