社區護理

王志穩

（北京大學護理學院，北京100089）

社區護理的理論與模式

任何一門獨立的專業性學科都應有其獨特的知識體系以指導實踐的基礎，護理學的護理理論或模式在指導護理實踐中發揮了重要作用。社區護理作為護理學的一個分支，也需要在一定的專業理論指導下進行社區實踐，以提高實踐的科學性。社區護士只有掌握這些理論與模式，才能更好地做好科學化的社區護理。本章主要介紹與健康相關行為改變有關的模式以及社區護理中常用的一些護理理論與模式。

1 健康相關行為改變的模式

在社區護理實踐中，借鑒了很多其他學科的理論和模式，尤其是與健康相關行為改變有關的理論，如健康信念模式、健康促進模式、保健教育過程模式，對指導社區健康教育起到了重要作用。

1.1 健康信念模式 健康信念模式（Health Belief Model，HBM）于1958年由美國心理學家羅森斯托克（Rosenstock）提出，后又經貝克（Becker，1984年）等學者修改完善。該模式強調個人信念對健康行為改變的影響，最初用來解釋預防性健康行為，逐漸擴展到解釋患病后的健康行為。

1.1.1 健康信念模式的主要內容 健康信念模式主要由三部分組成（圖1），即對疾病威脅的認知（即健康信念）、修正、行動的線索。

圖1 健康信念模式示意圖

1.1.1.1 健康信念（health belief） 即對疾病威脅的認知，指人如何看待健康與疾病，如何認識疾病的易感性與嚴重程度，以及如何認識采取健康行為的獲益與障礙等。

（1）對疾病易感性的認知（perceived susceptibility）：即個體認為不健康行為導致自身出現疾病的情況。人對疾病易感性的認知有時與疾病實際易感性之間有很大差異。個體往往對遙遠的（如年輕人認為吸煙致肺癌要到中老年期才發生）、可能性不大的危害不予關注，認為受疾病侵襲的可能性越大，越容易采取預防行為（即健康行為），反之則不容易采取預防行為。

（2）對疾病嚴重程度的認知（perceived severity）：即個體認為不健康行為所導致的疾病會給他帶來多大程度的身體、心理和社會危害。例如，疾病引起的疼痛、傷殘、死亡等臨床后果；疾病引起的失業、家庭生活和社會關系改變等社會后果以及由此產生的焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒等。若認為疾病會給自己、家庭和工作帶來較大的影響，越相信后果嚴重，越可能采取健康行為。

（3）對采取健康行為獲益程度的認知（perceived benefits）：即個體對改變不良行為所帶來的好處的認識和評價。僅僅認識到危害性、嚴重性還不夠，只有意識到自己用于改變危害健康的行為所需的代價確實能換取預防效果，即采取的行為有效時，人們才會以明確的方式和路線采取相應的行動。

（4）對采取健康行為障礙的認知（perceived barriers）：個體對采納健康行為可能遇到的困難的認知。障礙認知是否明確對行為鞏固的持久性具有重要意義，如有些預防行為花費太大、比較痛苦、與日常生活的時間安排有沖突等，都會阻礙健康行為的鞏固。

總之，個體對某一疾病的易感性及嚴重程度認識越深，對改變不良行為獲益程度的認知大于其障礙時，改變不良行為的可能性越大；否則個體則可能依舊維持原有的不健康行為。Rosenstock提到，“感知到個人對某種疾病的易感性和嚴重性，的確能為行動提供能量和力量；但只有當讓公眾感知到改變行為的好處，能事先了解所有困難并決心克服之，才真正具有改變行為的可能”。

1.1.1.2 修正因素（modifying factors） 包括：（1）人口學因素，如年齡、性別、文化程度、職業、種族等；（2）社會心理學因素，如人格特點、社會階層、同伴和社會團體的影響；（3）對疾病的認知、罹患該疾病的經歷等。一般來說，老年人、文化程度高、患過該病的人傾向于采取預防性行為。

1.1.1.3 提示因素（cue to action） 指促使或誘發個體采用健康行為的因素。包括內在和外在兩方面，內在線索包括身體出現不適癥狀等，外在線索包括各種媒體的宣傳、他人的提醒、醫生的建議、家人或朋友患病等。提示因素越多，個體采納健康行為的可能性越大。

1.2 健康信念模式在社區護理中的應用 健康信念模式最初被用于解釋個體不愿意參加各種疾病預防方案的原因，如個體為什么不愿意參加社區組織的肺結核早期檢測和治療等。目前被廣泛地運用于預測和改變各種長期或短期健康危險行為，如吸煙行為、不良進食行為、性病、艾滋病的預防和干預等。該模式可指導社區護士從影響公眾的健康信念入手，利用手冊、電視、報刊雜志等媒體，宣傳危害健康的行為對健康的威脅、預防疾病的知識和方法，促使服務對象察覺到疾病的威脅及其嚴重性以及采取健康行為的益處和障礙，幫助其形成正確的健康信念，從而主動采取積極的預防性措施，從而達到防治疾病的目的。

2 健康促進模式

健康促進模式（Health Promotion Model，HPM）由美國護理學者娜勒·潘德（Nola J.Pender）于1982年提出，并于1996年和2002年進行了修訂。該模式強調認知因素在調節健康行為中的作用，主要用于指導個體及家庭護理中的健康促進行為及其研究。此外，Pender及同事發展的研究工具被各國廣泛應用于測試不同國籍人群的健康行為。

2.1 健康促進模式的主要內容 2002版的健康促進模式包括三個部分：個人特征及經驗、對行為的認知與情感、行為結果（圖2）。

2.1.1 個人特征及經驗 包括先前相關行為和個人因素兩部分。（1）先前相關行為指以前曾經采取促進健康的經歷、采取促進健康因素的認知及行為技巧；（2）個人因素分為生理、心理和社會文化三個方面，如年齡、性別、文化程度、種族、生物學特征、對健康的定義、感受到的健康狀況等。

圖2 健康促進模式示意圖

2.1.2 對行為的認知與情感 是個體能否采用某種健康行為的激勵因素，包括對行為益處的認知、對行為障礙的認知、對自我效能的認知、行動相關情感、人際間影響（即家人、朋友、衛生保健人員的影響，包括社會規范、社會支持和榜樣）、情境影響（如促進健康的需求、可選擇性和可利用性）。這些因素可以通過護理干預來修正，從而影響健康促進行為。

2.1.3 行為結果 包括行動計劃的承諾、即刻需求和喜好、健康促進行為。整個健康促進模式的最終目標是使個體形成健康促進行為，并整合為健康促進生活方式。

2.2 健康促進模式在社區護理中的應用 健康促進模式強調了在健康促進過程中個人的主觀能動性。健康行為受多方面因素的影響，人們是否執行健康促進行為絕非僅靠是否有意愿，而是與個人的認知、經驗、環境、健康需求性有關。該模式可指導社區護士針對服務對象對健康的認知和需求進行健康教育，例如，幫助個體認識到行為的預期利益，改變其對健康行為活動的相關情感，促進其自我效能，排除行動的障礙，從而達成健康促進行為的實現。

此外，Pender發展了健康促進生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）和鍛煉的益處－障礙量表（ex－ercise benefits－barriers scale，EBBS）。尤其是HPLP量表，可從健康促進的角度對個體或群體的生活方式進行評估，從而為進行相應的護理干預提供依據。該量表包括52個條目、6個方面的內容，即自我實現、健康責任、運動、營養、人際關系、壓力應對，被廣泛用于社區各類人群健康促進生活方式的研究，如青少年、婦女、老年人、慢性病病人等。

（待續）