超聲沖洗應用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術的臨床評價

何 捷 郭家平 董青山

牙隱裂是指發生在牙齒表面的細微而不易發現的非生理性裂紋。由于隱裂牙早期難以發現，通常可累及牙髓誘發牙髓炎和根尖周炎或引起牙齒完全折裂，老年患者多見，牙隱裂已成為繼齲病和牙周病之后導致牙齒缺失的第三大因素[1]。老年人牙隱裂的治療：根據裂紋的深淺對患牙采取不同的治療方法。根據裂紋的深淺以及牙髓的癥狀，采取綜合治療措施。根管沖洗的目的是清除根管內殘余牙髓組織和微生物，同時去除預備過程中產生的玷污層和牙本質碎屑[2]。傳統的沖洗方法是注射器沖洗，由于根管系統的結構非常復雜，常常難以達到理想的根管沖洗效果。近年來，隨著超聲技術在牙髓病學領域的應用，超聲沖洗手段也逐漸應用于臨床，有研究表明，通過超聲沖洗后進行一次性根管充填可減輕術后反應發生率，提高根充質量[3]。1982 年Cunningham 等[4,5]提出“根管超聲協同系統”，認為應用超聲波清理根管不僅能有效地殺滅根管內的細菌，并且使清理后的根管壁清潔程度明顯優于傳統手持器械預備，對于預防術后疼痛及確保治療效果有較高的臨床意義。現將超聲技術應用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根充術，比較術后1 周疼痛發生率以及1 年后根管充填質量，評價根管超聲沖洗技術對隱裂牙牙髓炎一次性根管治療術療效的影響。

1. 材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2010 年7 月- 2012 年7月在廣州軍區武漢總醫院口腔科就診因牙隱裂需要進行根管治療的老年患者110 例，患牙110 顆，其中男性57 例，女性53 例；年齡60- 70 歲。上頜牙68 顆，下頜牙42 顆。按就診順序號隨機分為兩組，其中實驗組57 顆牙，采用鎳鈦器械預備根管后超聲沖洗，一次法完成根管充填治療。對照組53 顆牙，采用鎳鈦器械預備根管后注射器沖洗，一次法完成根管充填。

納入標準：(1)確診為隱裂牙；(2)有牙髓炎癥狀；(3)術前X 線牙片顯示根尖暗影直徑小于3mm；(4)患者知情并能配合臨床治療。

排除標準：(1)嚴重全身性或系統性疾病；(2)精神疾患或語言表達不清者；(3)有嚴重根尖病變；(4)不合作，失訪患者。

1.2 臨床癥狀 患者均有較長時間的咬合不適或疼痛，其中常見的是咬合或咀嚼時碰到某一特殊部位或咬硬物、韌性食物等引起劇烈的疼痛。將棉簽放在患牙處做咀嚼運動，可致撕裂樣疼痛，用25g/ L 碘酊染色時可見清晰裂紋。診斷性開髓，肉眼觀察所有的患牙均有深達髓室的裂紋。結合病史、臨床表現，即可確診。

1.3 方法 經臨床檢查，確診為隱裂牙，正畸帶環固定牙冠，調合。橡皮障隔離術區，常規開髓、拔髓、清理髓腔，將15 號彈性K 銼(Dentsp ly- Maillefer，瑞士)插入根管(對于極細小的根管則用8 號或10 號K 銼插入根管)，用RootZX根尖定位儀(morita，日本)測量根管工作長度，拍攝初尖銼片定位根管工作長度于距根尖0.5- 1mm處。手用鎳鈦protaper(Dentsply- Maillefer，瑞士)采用逐步深入法進行根管預備。預備過程中，每退出1 次器械次氯酸鈉沖洗根管，預備完成后用17%EDTA 液和1%次氯酸鈉液沖洗根管以去除玷污層。實驗組：根充前用超聲沖洗根管，使用15# 超聲根管銼插入根管短于工作長度2mm 的幅度上下運動，每根管超聲沖洗1m in，不做提插運動和環形運動，盡可能不接觸或少接觸根管壁。對照組：根充前用生理鹽水沖洗。兩組沖洗完成后，棉捻擦干根管，拍片試尖確定主牙膠尖，用熱牙膠充填技術充填根管，術后拍片，X 線片顯示為適充，若欠填或超填均重新根充后作永久充填。以上操作均由一名有經驗醫師負責完成。并囑患者在根充1 周后復診，記錄術后反應情況，同時修復科常規牙冠修復。追蹤并記錄1 年后根管治療療效情況。

1.4 療效評價 術后反應評定標準[6]：主要觀察根管預備及充填后7d 內出現的術后反應：采用雙盲法，由另外一名醫生詳細詢問病人術后的疼痛情況并進行臨床檢查。無反應：無任何癥狀及不適。輕度反應：輕度疼痛及輕度咬合痛，可自行緩解。中度反應：輕度咬合痛，需用少量止痛藥。重度反應：有明顯疼痛，不敢咬合，不能自行緩解。

成功：患者無自覺癥狀，無松動，無叩痛，咬合功能良好，X 線片：根充嚴密合適，根尖無暗影。失敗：有較明顯的癥狀和體征，不能行使正常咀嚼功能，X 線片：根尖周出現投射區。

1.5 統計學分析 采用SPSS10.0 統計軟件進行χ2檢驗。

2. 結果

術后X 線片顯示各組均適充，無根管偏移，根管側穿及遺漏根管發生。1 周后復診患牙110 顆，患者訴疼痛多發生在術后24h- 48h 內，復診時患牙疼痛癥狀基本緩解。術后1 周復診，兩組術后反應差異有統計學意義(P＜0.01)(表1)，超聲沖洗組術后反應效果更好。術后1 年復診，2 組術后反應差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表1 兩組根充1 周術后反應情況比較

表2 兩組根充1 年后的療效比較

典型病例 患者，男性，65 歲，左上第一磨牙隱裂牙，急性牙髓炎。一次性根管充填，及時冠修復(見附圖)。

附圖6根管充填效果(①術前；②術中；③術后；④術后一年)

3. 討論

由于增齡改變，牙髓血管細胞成分減少，牙體硬組織變脆，當咀嚼過硬食物或食物中異物而發生意外損傷時常引起牙隱裂[7]。隱裂牙的保存在于盡早的診斷治療并采用防護措施，防止其折裂。老年人牙隱裂是一個慢性過程，口腔檢查面呈病理性磨耗[8]，對伴有牙髓炎癥狀的隱裂牙常用的治療方法是根管治療后全冠修復。牙尖斜面與咬合創傷是導致牙隱裂的重要因素，因此治療之前應徹底調牙合，消除創傷性力。正畸帶環分散了隱裂線處牙體組織承受的力，避免了牙劈裂現象，為臨床治療創造了有利條件。

一次法根管充填術后疼痛的發生與根管預備不當導致根管偏移、側穿等并發癥，及根管預備中將碎屑推出根尖孔，根管清理不徹底導致根內再感染等因素有關[9]。由于老年患者牙本質－牙髓復合體的增齡性變化，髓腔縮小、根管彎曲狹窄和鈣化，在根管治療過程中易出現各種并發癥，影響治療效果。本實驗中采用鎳鈦手用器械預備根管，利于根管沖洗和充填。隱裂牙根管內污染程度輕，為了保護患牙功能避免隱裂牙發生縱折，減少復診次數，提高療效，可選擇一次性根充。本研究通過術后X線片證實兩組均適充，無根管偏移、根管側穿及遺漏根管發生，因此可以排除由于根管預備不當而引起的術后疼痛。

Nair 等[10]報道由于根管解剖結構的復雜，淺表的機械性預備和沖洗不能有效地去除隱匿于牙本質小管和側副根管內的細菌生物膜。在臨床上，手工注射器沖洗對于沖洗液的滲透及去除碎屑是不夠的，因此沖洗技術的改進會改善清理效果，減少術后疼痛。本研究實驗組采用了超聲沖洗手段。根管超聲沖洗不但具有去除牙本質碎屑和玷污層、有效溶解根管內有機物的優點，還具有一定的殺菌能力，從而有效減少了沖洗時將根管內牙本質碎屑、細菌及代謝產物推出根尖孔外[11]，因此可以明顯降低術后疼痛反應，利于老年人根管的疏通。本實驗表1 表明，實驗組(超聲根管沖洗)術后反應疼痛發生率比對照組(注射器沖洗)術后疼痛反應發生率低，也就是經過鎳鈦器械預備后的根管，超聲沖洗組優于注射器沖洗組。彭彬等[12]對注射器沖洗和超聲沖洗的效果作了臨床評價，認為超聲沖洗可以較好地清潔根管，使術后疼痛發生率趨于減少。Lee 等[13]的研究也證實超聲沖洗對根管內不規則區的碎屑清理效果明顯，優于手工注射器沖洗。超聲技術可增強EDTA 及次氯酸鈉溶液的殺菌效果，有效地去除根管壁上的碎屑、有機物和玷污層，使牙本質小管和側枝根管口敞開，因此在消毒的同時也提高充填材料的封閉性能，減少充填后微滲漏的發生，提高了側枝根管的充填率。本實驗表2 顯示，兩組治療牙經過1 年療效比較無顯著性差異(P ＞0.05)。可能是因為選擇的病例均為牙髓炎患者，且采用鎳鈦器械根管預備及熱牙膠充填根管，均提高了遠期療效，說明術后的疼痛反應與遠期療效無關，這與黎石堅等[14]的研究結果一致。

本研究證實了老年人隱裂牙牙髓炎在超聲沖洗后進行一次性根管充填可明顯減少短期內術后疼痛發生率，也提高了根管充填質量，因而在一次性根管治療術中配合根管超聲沖洗將有助于改善療效。

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