甲狀腺功能亢進癥131I治療后甲狀腺功能低下的原因分析

解為慈 鄭旭琴

1.湖北省天門市第一人民醫院血液內科，湖北天門 431700；2.南京醫科大學，江蘇南京 210029

甲狀腺功能亢進癥是臨床一種內分泌系統疾病，極為常見。 近年來，甲狀腺功能亢進癥的發病率逐步上升， 對人類的身體健康和生命安全造成了嚴重威脅。 抗甲狀腺藥物和手術治療相比，131I 治療安全有效、簡單方便、具有較小的副作用等。 但是，在個體化131I 劑量確定、131I 治療治療后甲狀腺功能低下的發生等方面，醫學界還沒有統一的認識。 本研究對天門市第一人民醫院內科近三年來收治的500 例甲狀腺功能亢進癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，分析了甲狀腺功能亢進癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因，并探討了其控制對策，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取天門市第一人民醫院內科2010 年7 月～2013 年4 月收治的500 例甲狀腺功能亢進癥患者，131I 治療后所有患者均獲得隨訪20～68 個月。 其中男160 例，女340 例，年齡8～75 歲，平均（36.2±14.6）歲。100 例患者繼發了甲狀腺功能低下。

1.2 方法

治療前不要讓患者服用含碘及對甲狀腺攝131I 有不良影響的藥物和食用含碘及對甲狀腺攝131I 有不良影響的食物， 對甲狀腺攝131I 率進行測定， 只有在攝131I 率在45%以上時才能給予患者131I 治療。讓科室固定的兩名中級以上的醫生運用臨床檢查法共同商定甲狀腺重量計算，必要的情況下加用B 超測量。 給定的131I 與甲狀腺重量的乘積和1 d 內甲狀腺最高攝131I 率之間的比值就是131I 劑量。 每克甲狀腺131I 的劑量是1.85～3.70 MBq。 依據患者的年齡、病程長短、甲狀腺軟硬度、甲亢手術情況等決定對患者所用的具體劑量。一般情況下，對患者運用一次性給藥法，如果劑量在481 MBq 以上，則首先給予患者481 MBq，然后在3 個月后依據患者的實際病情決定是否給予患者第2 個療程的治療。 如果患者并發了甲狀腺功能低下， 則給予患者甲狀腺片或左旋甲狀腺片替代治療；如果患者的甲狀腺功能低下只是暫時性的，則應當適當停藥[1～3]。

1.3 臨床甲狀腺功能低下和亞臨床甲狀腺功能低下的診斷標準

依據患者的癥狀、體征及血清甲狀腺功能指標對患者進行甲狀腺功能低下診斷。 如果和正常水平相比，患者的有甲狀腺功能低下癥狀和體征，血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）部分或全部降低，但是促甲狀腺激素（TSH）升高，則診斷為甲狀腺功能低下；如果患者很少或沒有甲狀腺功能低下癥狀和體征，血清中的FT3、FT4正常，TSH 升高，則診斷為亞臨床甲狀腺功能低下[4]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（s）表示，采用t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料統計

500 例甲狀腺功能亢進癥患者中，100 例患者繼發了甲狀腺功能低下，達到了20%的發生率，其中45例患者為臨床甲狀腺功能低下，占總數的45%，55 例患者為亞臨床甲狀腺功能低下，占總數的55%。 在發生時間方面，有94 例患者在治療后1 年發生，2 例患者在治療后2 年發生，1 例患者在治療后3 年發生，2 例患者在治療后4 年發生，1 例患者在治療后5 年發生，治療后1、2、3、4、5 年發生率分別為94%、2%、1%、2%、1%。和治療后1 年相比，治療后2年以上患者的甲狀腺功能低下發生率明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和治療后時間有關。 見表1。

表1 本組患者的一般資料情況

2.2 甲狀腺功能低下和年齡的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中，8～30 歲、＞30～50 歲、＞50～75 歲患者的發生率分別為41.0%、40.0%、19.0%，組間差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和患者的年齡有關。 見表2。

表2 甲狀腺功能低下和年齡的關系

2.3 甲狀腺功能低下和性別的關系

500 例患者中， 有30 例為男性患者繼發甲狀腺功能低下，占總數的6.0%，70 例為女性患者繼發甲狀腺功能低下，占總數的14.0%，男女性患者繼發甲狀腺功能低下的發生率之間的差異無統計學意義（P ＞0.05）， 說明甲狀腺功能低下的發生和性別無關。 見表3。

表3 甲狀腺功能低下和性別的關系

2.4 甲狀腺功能低下和甲狀腺大小的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中，甲狀腺重量在40 g 以下、40～80 g 之間、80 g 以上的患者的發生率分別為43.0%、31.0%、26.0%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和患者的甲狀腺大小有關。 見表4。

表4 甲狀腺功能低下和甲狀腺大小的關系

2.5 甲狀腺功能低下和甲亢輕重程度的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中，輕度、中度、重度甲亢患者甲狀腺功能低下發生率分別為26.0%、40.0%、34.0%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和患者的甲亢輕重程度有關。 見表5。

表5 甲狀腺功能低下和甲亢輕重程度的關系

2.6 甲狀腺功能低下和突眼的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中， 無突眼、伴良性突眼、伴惡性突眼患者的甲狀腺功能低下發生率分別為47.0%、30.0%、23.0%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和患者的突眼有關。 見表6。

表6 甲狀腺功能低下和突眼的關系

2.7 甲狀腺功能低下和服131I 劑量的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中， 服131I 劑量74～185 MBq、222～333 MBq、370～481 MBq 患者的甲狀腺功能低下發生率分別為21.0%、55.0%、24.0%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和服131I 劑量有關。 見表7。

表7 甲狀腺功能低下和服131I 劑量的關系

2.8 甲狀腺功能低下和服131I 次數的關系

100 例繼發甲狀腺功能低下患者中，服131I 1 次和2 次及其以上的患者的甲狀腺功能低下發生率分別為64.0%和36.0%，組間差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發生和服131I 劑量有關。 見表8。

表8 甲狀腺功能低下和服131I 次數的關系

3 討論

3.1 131I 治療甲狀腺功能亢進癥產生甲狀腺功能低下的機制

大部分醫學學者認為，131I 治療后1 年內發生甲狀腺功能低下和131I 的個體對射線的敏感性及其自身活度大小有關， 而131I 治療后1 年后發生甲狀腺功能低下的發病機制目前醫學界還沒有完全探明，可能和患者自身的免疫狀態及131I 自身的活動力大小有關。甲狀腺功能亢進癥131I 治療可能會對患者的甲狀腺組織造成損傷，增加甲狀腺球蛋白、微粒體及膠質C2 等抗原的釋放， 從而改變甲狀腺激素受體抗體活性；或可能會直接損傷B 淋巴細胞，增加TSH 抗體何從，從而誘發永久性甲狀腺功能低下[5]。

3.2 甲狀腺功能亢進癥131I 治療的有效性

Hertz 等醫學學者在1942 年首次在甲狀腺功能亢進癥的治療中運用了131I，隨后經過多年和大量的病例觀察， 國內外醫學學者普遍肯定和認可了131I 治療甲狀腺功能亢進癥的療效， 同時131I 治療治療甲狀腺功能亢進癥安全有效、簡單經濟、對患者具有較小的創傷等，達到了50%～80%的一次治愈率和90%以上的總有效率，復發率僅為1%～4%。此外，如果甲狀腺功能亢進癥患者合并了心臟病、肝臟損害、肌萎縮等病癥，131I 治療能夠使這些病癥隨著甲狀腺功能亢進癥的治療而得到好轉，因此在臨床得到了日益廣泛的應用[6～10]。

3.3 甲狀腺功能亢進癥131I 治療的原因分析及控制

甲狀腺功能亢進癥131I 治療一個公認的副作用就是甲狀腺功能低下，在國外，甲狀腺功能亢進癥131I 治療后1、5、10 年患者的甲狀腺功能低下發生率分別可以達到20%、30%、40%～70%[11]，本研究結果表明，500例甲狀腺功能亢進癥患者中，131I 治療一年內100 例患者繼發了甲狀腺功能低下， 達到了20%的發生率，和上述有關醫學報道一致。 甲狀腺功能亢進癥131I治療后甲狀腺功能低下的發生對患者的健康和生活治療造成了嚴重的不良影響，近年來其發生率呈現逐年上升的趨勢，需要我們對其發生機制和控制措施進一步深入研究。 本研究結果還表明，＞50～75 歲的患者、甲狀腺重量80 g 以上的患者、甲亢重度患者、無突眼患者、服131I 劑量為222～333 MBq 的患者、服131I 1 次的患者的甲狀腺功能低下發生率均較高，和其他患者相比差異有統計學意義（P ＜0.05），充分說明了甲狀腺功能亢進癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因主要是患者的年齡大、甲狀腺大、甲亢重度、無突眼、服131I 劑量控制不良、次數過少等。 針對這種情況，臨床應采取有針對性的措施予以控制， 如在進行131I 治療之前應該首先對患者的基本情況進行準確的評估，然后將131I 的劑量準確計算出來， 同時采取保守治療策略，不對一次用藥的有效率進行過分的追求，以促進患者生活質量的顯著提升和甲狀腺功能低下發生率的最大限度降低[12]。

總之， 甲狀腺功能亢進癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因主要是患者的年齡大、甲狀腺大、甲亢重度、無突眼、服131I 劑量控制不良、次數過少等，臨床應采取有針對性的措施予以控制。

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