選擇性入肝血流阻斷方法在肝癌合并門脈高壓外科手術(shù)中的應(yīng)用研究

張建權(quán) 鄭 聰▲ 周浩棟 余正平 陶崇林

1.浙江省樂清市人民醫(yī)院肝膽外科，浙江樂清 325600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州 325000

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。肝癌外科手術(shù)治療中，肝血流阻斷方法包括選擇性門脈血流阻斷法（selective portal venous exclusion，SPVE） 和全入肝血流阻法（Pringle）兩種[1-2]。其中，Pringle 法操作簡單，療效確切，但存在易引起肝臟缺血再灌注損傷及血流阻斷不完全等問題。 而SPVE 法是否為肝癌合并門脈高壓患者外科手術(shù)治療的禁忌證，仍有較大爭議[3]。 且SPVE 技術(shù)在肝癌合并門高壓患者外科手術(shù)治療時的應(yīng)用價值目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。 鑒于此，本研究選擇肝癌合并門脈高壓患者為研究對象， 分組分別行SPVE 法和Pringle 法治療，現(xiàn)將治療情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省樂清市人民醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011 年7 月～2013 年7 月收治的肝癌合并門脈高壓患者80 例為研究對象， 所有患者均經(jīng)手術(shù)病理、經(jīng)皮穿刺肝活檢、CT、B 超及肝動脈造影檢查確診為肝癌。 其中男54 例，女26 例；年齡30～70 歲，平均（45.6±4.6）歲。根據(jù)患者入院順序?qū)?0 例患者分為觀察組和對照組，每組各40 例。 兩組患者性別、年齡、病情、病程以及體征等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組40 例患者行SPVE 法血流阻斷。 開腹后，對患者腹腔及肝臟進(jìn)行探查，根據(jù)手術(shù)需要將肝周韌帶離斷，于肝十二指腸韌帶邊緣，將肝左、右動脈解剖分出，將血流用血管夾阻斷。 沿肝總管后外方在膽囊反三角處將格林鞘打開，找出門靜脈，沿門靜脈右側(cè)將門靜脈右支向上分離出，經(jīng)門靜脈分叉部上方用直角鉗帶入8 號導(dǎo)尿管，將門靜脈右支血流阻斷。 再于小網(wǎng)膜囊經(jīng)文氏孔將導(dǎo)尿管穿出，并經(jīng)肝十二指腸韌帶前肝左、右動脈后方引向左側(cè)，將尿管縮緊，將門靜脈左支血流阻斷。

對照組40 例患者行Pringle 法血流阻斷。 將第一肝門解剖，暴露，將阻斷帶經(jīng)文氏孔穿過，在鞘外將肝動脈及門靜脈完全阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間、出血量、輸血量及血流阻斷時間。②肝功能相關(guān)生化指標(biāo)。 于患者手術(shù)治療前后，分別對兩組患者的肝功能相關(guān)生化指標(biāo)水平進(jìn)行檢測并統(tǒng)計。包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），血清蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）和血常規(guī)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）和血小板（PLT）。 ③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 觀察并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后腹腔出血、胸腔積液、肺部感染、腹水、膽瘺等臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 10.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時間、血流阻斷時間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量對比分析

兩組手術(shù)時間、血流阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、血流阻斷時間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量對比分析（s）

表1 兩組手術(shù)時間、血流阻斷時間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量對比分析（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）血流阻斷時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸血量（U）觀察組對照組P 值40 40 188.32±44.53 179.33±35.26> 0.05 35.56±11.23 31.23±9.45> 0.05 267.43±121.23 445.23±145.56< 0.05 1.2±0.6 2.2±0.8< 0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)生化指標(biāo)對比分析

兩 組 術(shù) 前ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、Hb、PLT等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后觀察組ALT、AST、TBIL、DBIL、PLT 等指標(biāo)水平低于對照組，ALB、Hb 指標(biāo)水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比分析

觀察組患者腹腔出血、 胸腔積液、 肺部感染、腹水、 膽瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率依次為0.0%、2.5%、2.5%、5.0%、2.5%， 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%；對照組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率依次為2.5%、5.0%、2.5%、2.5%、2.5%， 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)生化指標(biāo)對比分析（s）

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)生化指標(biāo)對比分析（s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALB：血清蛋白；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板

觀察組術(shù)前術(shù)后對照組術(shù)前術(shù)后40 40 ALT（mmol/L） AST（mmol/L） ALB（g/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） Hb（g/L） PLT（×109/L）107.43±37.22 42.33±7.44 113.24±35.45 48.56±11.42 26.45±2.47 34.36±2.34 288.34±87.65 108.23±43.25 136.23±71.23 42.34±14.23 66.23±17.23 100.23±23.53 307.45±132.62 134.33±45.34 108.45±38.32 73.23±14.26 112.46±36.23 88.34±13.27 25.87±2.34 29.34±2.28 292.34±85.35 182.35±81.28 137.25±68.45 88.34±21.34 65.57±16.45 87.34±22.45 312.23±124.23 201.24±36.34

3 討論

肝臟是一個對缺血非常敏感的器官[4]。 全肝入肝血流阻斷法簡便有效，通過采用血管夾對肝十二指腸韌帶內(nèi)的門靜脈和肝動脈進(jìn)行阻斷，能有效解決肝切除術(shù)出血多的問題。但這種方法一方面受血流阻斷時間的限制，一次血流阻斷的時間一般不能超過15 min，否則可引起明顯肝損傷[5]。另一方面，如果瘤體太大或位于危險部位時，往往需要幾次阻斷才能完成切肝手術(shù)[6]。 本研究中，兩組患者均行肝癌切除術(shù)，術(shù)中觀察組患者采用選擇性入肝血流阻斷法進(jìn)行血流阻斷，對照組患者行全入肝血流阻法進(jìn)行血流阻斷，結(jié)果示觀察組患者平均術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量少于對照組。很多臨床資料顯示，50%以上半肝切除及90%以上肝部分切除術(shù)，可以不需要輸血。因此，肝切除時減少輸血是有必要，并且是有可能的。SPVE 法的要點切除左側(cè)時再阻斷左側(cè)分支，完成左半肝切除，即行右半肝阻斷時，導(dǎo)尿管繞過門靜脈、膽總管及肝右動脈收緊即可。左半肝阻斷時，導(dǎo)尿管繞過門靜脈、膽總管及肝左動脈收緊。 這樣術(shù)中可以保留健側(cè)半肝的動脈血供，從而有效對術(shù)中出血量及輸血量進(jìn)行控制[7]。在肝功能上，觀察組患者平均ALT、AST、TBIL 指標(biāo)水平低于對照組，平均ALB 指標(biāo)水平高于對照組。 觀察組患者術(shù)后的肝功能優(yōu)于對照組，主要是因為選擇性入肝血流阻斷方法在手術(shù)操作上有效避免了對患者健側(cè)肝臟的缺血性損傷及缺血-再灌注損傷， 最大限度地減少病變肝臟的缺血損傷，并且可以準(zhǔn)確切除要切除的肝段。 且整個手術(shù)過程中出血少，不影響健側(cè)肝血流，術(shù)后肝功能損傷小，患者恢復(fù)快[8-10]。 在術(shù)后并發(fā)癥上，選擇性入肝血流阻斷法術(shù)對肺、肝、腎和胰腺功能影響更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。 同時，肝靜脈、肝短靜脈、肝內(nèi)交通支血管的阻斷既避免了氣栓發(fā)生，又降低了腫瘤醫(yī)源性肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的機(jī)率。

綜上所述， 在肝癌合并門脈高壓外科手術(shù)中，選擇性入肝血流阻斷方法能有效減少患者術(shù)中的出血量和輸血量，減輕肝功能損害，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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