靜脈與口服鐵劑治療腎性貧血療效的臨床觀察

熊英

（四川省德昌縣人民醫院 德昌615500）

貧血是慢性腎功能衰竭患者常見的合并癥之一，而內源性促紅細胞生成素缺乏為其主要原因，但臨床上許多腎性貧血患者對EPO治療無反應或療效差的原因主要是鐵缺乏。據統計，在美國接受EPO治療的終末期慢性腎功能衰竭患者中，43%紅細胞壓積（Hct）<30%，其中50%以上存在缺鐵[1]。對于如何應用EPO，臨床上已積累了較為豐富的經驗，但對于如何補充鐵劑臨床上還認識不足。由于口服補鐵尚未證實有效，靜脈補鐵近年受到人們愈來愈多的關注，并且臨床也證實有效[2～3]。現將我院2008年10月～2010年10月期間的62例應用靜脈滴注蔗糖鐵注射液和口服富馬酸亞鐵配合EPO治療腎性貧血的療效和副作用進行比較，報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 腎性貧血患者62例，隨機分為口服組和靜脈組，兩組患者均病情穩定，無輸血史，無嚴重感染史，無血液系統疾病，無活動性潰瘍，無消化道腫瘤等，同時Hb<110 g/L或Hct<30%，且SF<800μg/L，兩組患者的年齡、性別、體重、透析齡、治療前EPO劑量、Hb、Hct、SF等指標無明顯差異。

1.2 方法 （1）口服組給予富馬酸亞鐵200 mg，tid，連續口服8周后停藥。（2）靜脈組給予蔗糖鐵注射液，總補鐵量按美國NKFDOQI推薦[4～5]，每次100 mg，每周2次，總用藥時間不超過8周。首次使用時，先用試驗劑量，即25 mg蔗糖鐵注射液，用25 mL生理鹽水稀釋后緩慢滴注（至少15 min）后，觀察15 min，如無不良反應發生，將余下的75 mg蔗糖鐵注射液加入75 mL生理鹽水中，靜脈滴注30 min以上。（3）所有患者均常規使用EPO治療，劑量為100 U/(kg·周)，皮下注射，若患者Hb達100 g/L則將EPO劑量減少50%，若患者Hb達120 g/L則將EPO劑量減少75%。

1.3 觀察內容 觀察用藥前、用藥后4周、用藥后8周、用藥后10周的Hb、Hct、SF、不良反應以及應用EPO劑量。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包進行統計分析，所有數據均采用均數±標準差(±S)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用組間t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 兩組患者的貧血均得到有效糾正，Hb、Hct、SF均較治療前有明顯升高，而靜脈組升高幅度顯著于口服組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 (±S)

表1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 (±S)

注：與治療前相比，*P<0.05；與口服組治療后相比，△P<0.05。

組別觀察時間n Hb(g/L)Hct（%）SF（μg/L）治療前31 68.22±10.05 21.33±3.27 243.3±78.8靜脈組治療后31 120.34±9.20*△ 32.20±4.12*△ 308.0±89.3*△治療前31 68.90±8.09 21.70±3.50 238.3±82.3口服組治療后31 82.35±9.32* 27.20±4.10* 242.3±80.3

2.2 兩組EPO使用劑量比較 兩組患者應用EPO的劑量在治療后較治療前均有所減少，靜脈組減少明顯（P<0.05）。見表2。

表2 EPO使用劑量比較 (±S)

表2 EPO使用劑量比較 (±S)

注：與治療前相比，*P<0.05；與口服組治療后相比，△P<0.05。

組別觀察時間n EPO(IU)治療前31 8 246.14±1 213.12靜脈組治療后31 5 412.03±865.31*△治療前31 8 246.14±1 213.12口服組治療后31 7 835.69±943.21*

2.3 不良反應 口服組消化道不良反應明顯，占38.7%，其次是金屬味占12.9%，無呼吸困難、心悸、顏面潮紅等不良反應；靜脈組不良反應以胸悶、面頰潮紅為主，占6.4%，予停藥、吸氧、靜脈推注琥珀氫化可的松可完全緩解，未出現其他不良反應。

3 討論

貧血是慢性腎功能衰竭（CRF）最常見的并發癥之一，可出現在所有的CRF患者。CRF貧血產生的根本原因是促紅細胞生成素（EPO）缺乏[6]。促紅細胞生成素的應用已大大改善了腎性貧血的程度，然而接受促紅細胞生成素治療者，必須首先要保證體內充足的鐵儲備。鐵是紅細胞生成的重要組成元素，鐵缺乏不僅影響骨髓造血，還會影響細胞代謝中很多重要的酶及輔酶的合成，從而對各系統產生不良影響，腎性貧血患者缺鐵不僅加劇貧血嚴重程度，而且也是影響EPO效應的重要原因。腎性貧血患者的絕對鐵缺乏為血清鐵蛋白小于100μg/L，轉鐵蛋白飽和度小于20%，功能性鐵缺乏是指當有更大量鐵需求以及合成血紅蛋白時，從鐵儲備中釋放的鐵低于需求量。由于應用EPO增加了紅細胞的生成，此時雖然SF水平正常或增高，但是轉鐵蛋白飽和度持續下降，表示鐵缺乏。腎性貧血患者應有足夠的鐵以達到并保持Hb在110～120 g/L，Hct在33%～36%。為達此目標，口服鐵劑常不能維持足夠的鐵儲備，而需要靜脈補鐵[7]。盡管口服補鐵是主要補鐵途徑，但有些患者口服吸收差、胃腸道不良反應及與其他藥物（如磷結合劑、H2受體拮抗劑等減少鐵劑吸收）的相互作用等因素，不能耐受口服補鐵，加之近年來EPO治療腎性貧血的普遍應用，對鐵的需求加大，從而進一步加重絕對性鐵缺乏或功能性鐵缺乏，繼之出現嚴重的營養不良。文獻報道，靜脈鐵劑與轉鐵蛋白結合，迅速到達骨髓，維持鐵儲存，加速紅細胞的生成，改善腎性貧血患者對EPO的反應性，并可以減少EPO的用量[8]。

本組觀察結果顯示，口服組、靜脈組Hb、Hct、SF均較治療前升高，而靜脈組升高明顯高于口服組（P<0.05），兩組治療后的EPO用量均有所減少，而靜脈組優于口服組，說明靜脈組EPO效應優于口服組。不良反應方面，口服組以胃腸道反應為主，靜脈組以胸悶、面頰潮紅為主，兩組均未見嚴重不良反應。總之，靜脈補鐵不僅能及時有效地補充腎性貧血患者所需的鐵劑，使貧血狀況改善，不良反應少，可安全應用，而且能增強EPO效應，減少其用量。

[1]Kosch M,Behner U,Bettger H,et al.A randomized,controlled paralle group trial on efficacy and safety of iron sucrose(Venofer)esirongluconate (Ferrlecit) in hemodialysis patients treated with rHuEPO[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16:1 239

[2]尹廣.促紅細胞生產素治療成人慢性腎衰貧血的幾點建議[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1996,5(4):62-64

[3]Besarab S,Amin N,Ahsan M,et al.Optimization of rHuEPO therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients[J].Jam Soc Nephrol,2000,11:530-538

[4]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2001,37(Supp 1):S182-S238

[5]王海燕.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京:人民衛生出版社,2003.281-346

[6]唐崇瑜.生血寧聯合促紅細胞生成素治療慢性腎衰腎性貧血臨床觀察[J].實用中西醫結合臨床,2011,11(3):27-28

[7]何朝生,梁馨苓,史偉,等.不同形式補鐵對使用促紅細胞生成素治療腎性貧血療效的影響[J].廣東醫學,2001,38（4）:312-314

[8]Macdougall IC,Tucker B,Thompson J,et al.A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoictin[J].Kidney Int,1996,50(5):1 694-1 699