中西醫結合治療濕熱型非酒精性脂肪性肝病26 例療效觀察

肖艷芳

（湖南省湘鄉市人民醫院 湘鄉411400）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。隨著人民生活水平的提高，生活習慣和飲食結構的改變，肥胖和糖尿病的發病率增加，非酒精性脂肪性肝病已成為我國常見的慢性肝病之一，也是臨床的常見病。筆者自2010 年1 月～2011 年1 月對收治的26 例非酒精性脂肪性肝病患者進行中西醫結合治療，療效較滿意。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 52 例病例中，男29 例，女23 例；年齡36～64 歲，平均年齡（47±6.3）歲；病程0.17～10年，平均（5±3.4）年。將52 例患者隨機分為對照組和治療組各26 例，兩組年齡、性別、身高、體重、臨床癥狀、肝功能、血糖、血脂、B 超檢查結果經統計學處理，無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。其中經B 超檢查輕度脂肪肝40 例，中度脂肪肝7 例，重度脂肪肝5 例。兩組患者均無飲酒史和其他慢性肝炎病史。

1.2 診斷標準 根據中華醫學會肝病學分會非酒精性脂肪肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[1]的診斷標準進行診斷。（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g。（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。（3）除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等特異性癥狀及體征。（4）可有體重超重和或內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分。（5）血清轉氨酶和谷酰轉肽酶水平可有輕至中度升高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸轉氨酶（ALT）升高為主。（6）肝臟影像學及組織學改變。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]。主癥：脅肋脹痛，脘悶腹脹，煩熱口干苦，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩；次癥：食欲不振，困倦乏力，大便秘結或稀溏，脈弦滑數。

1.3 治療方法 兩組患者的一般治療包括：總熱量攝入限制在30 kcal∕(kg·d)，體重指數（BMI）≥24 kg/m2，每日作中等量有氧運動30 min。同時給予辛伐他汀（商品名：新達蘇）膠囊10 mg/次，2 次/d。兩組療程均為12 周。治療組在此基礎上加甘露護肝湯治療。基本方為：茵陳15 g、滑石15 g、黃芩15 g、白蔻仁3 g、通草6 g、柴胡10 g、白芍15 g、丹參10 g、赤芍10 g、山楂15 g，如腹脹納差明顯加神曲、麥芽；肝區脹痛明顯加延胡索、川楝子。每天1 劑，水煎2 次，分早晚2 次口服。

1.4 觀察指標 血清學檢測：于治療前后清晨患者空腹血檢測，肝功能包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉移酶（GGT），血脂包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）各項指標。影像學檢查：治療前后行肝臟B 超檢查，觀察肝臟的影像學改變。B超檢查正常記為“－”，輕度脂肪肝記為“+”,中度脂肪肝記為“++”，重度脂肪肝記為“+++”。

1.5 統計學處理 數據采用SPSS12.0 統計軟件，治療前后采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，繼以兩兩比較LSD 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照相關文獻標準[2]。痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分下降≥95%，肝功能正常，血脂及B 超檢查恢復正常。顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分下降≥70%，肝功能正常或下降≥40%，血脂正常或下降≥20%，B 超檢查基本正常或近場回聲稍增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內管狀結構可見。有效：臨床癥狀體征有所好轉，證候積分下降≥30%，肝功能下降≥20%，血脂下降≥10%，B 超檢查基本正常或近場回聲稍增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內管狀結構模糊情況有所改善。無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證候積分下降＜30%。

2.2 總有效率比較 見表1。

表1 兩組療效觀察 例

2.3 血清肝功能血脂比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清學變化比較 (±S)

表2 兩組治療前后血清學變化比較 (±S)

注：與治療前比較，#P ＜0.01；與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

治療組對照組組別治療前治療后治療前治療后ALT(U/L)75.8±24.633.3±6.574.4±27.736.2±5.1 AST(U/L)55.7±21.432.8±4.956.1±18.231.0±4.5 GGT(U/L)80.6±61.348.1±11.0#* 81.4±64.056.8±5.2 TG(mmol/L)3.8±1.21.6±0.5#*3.7±1.32.3±1.0#TC(mmol/L)8.3±0.94.0±0.8#*8.0±0.85.8±1.1#

2.4 B 超變化比較 見表3。

表3 兩組肝臟B 超情況比較 例

2.5 不良反應 治療組多數患者出現大便次數增加，3 例出現惡心、食欲較差，但能耐受或藥物減量后緩解。

3 討論

現代研究認為[3]非酒精性脂肪性肝病的發生與肥胖有關，發生機制主要是肝游離脂肪酸（FFA）增高，線粒體氧化磷酸化及氧化受損，使得肝細胞對FFA 的利用增加，過量合成甘油三酯并貯存在肝細胞內，導致脂肪肝；繼之，氧應激及過氧化脂質增強、肝細胞色素P450 過度表達，以及枯否氏細胞激活、細胞因子的參與等多種因素導致脂肪發生炎癥、壞死和纖維化，其他如持續輕微的內毒血癥等多種因素共同參與NAFLD 的發生過程。

“十一五”國家中醫藥管理局中醫肝病重點專科協作組將NAFLD 的中醫病名定為“肝癖”。鄧銀泉等[4]通過研究亦發現脂肪肝多因長期進食肥甘厚味等傷及脾胃，脾失運化，濕痰內結，或濕熱內蘊，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結，脈絡阻滯而成，整個病變過程有從脾虛痰濕或濕熱內蘊→肝郁氣滯→痰瘀互結發展的趨勢。目前西醫治療以飲食調整、運動治療、減肥及護肝、降脂、抗氧化等治療為主。辛伐他汀是降血脂藥物的代表，為羥甲戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，作用機理為抑制體內合成膽固醇限速酶的活性進而阻斷膽固醇的合成、膽固醇合成減少刺激肝細胞表面的低密度脂蛋白（LDH）受體代償性增加，導致血中LDH 加速清除。雖然辛伐他汀是一種高效降血脂藥物[5]，但仍有2%～5%的患者口服藥物后可見輕度無癥狀性的血清轉氨酶升高，故臨床上不主張單一藥物大劑量用藥，主張聯合用藥。

在自擬的甘露護肝湯中，重用滑石、茵陳、黃芩為君藥，三者相伍，清熱利濕；白蔻仁芳香悅脾，令氣暢而濕行；通草清熱利濕，導濕熱從小便去；柴胡疏肝解郁；白芍養陰柔肝；丹參、赤芍活血化瘀；山楂行氣化瘀消積：共奏清熱利濕、疏肝解郁、活血護肝之功。現代藥理研究表明，柴胡可降低肝臟中TG含量，具有抑制纖維增生和促進纖維吸收的作用，白芍能降低ALT，減輕肝細胞變性壞死，促進肝細胞再生[6]。丹參不單純是改善肝臟微循環，供給肝臟有益因子，更重要的是丹參可以提高PFN 水平，增強網狀內皮系統吞噬功能和調理素活性，避免肝臟免疫損傷，最終起到保護肝細胞和促進肝細胞的再生作用[7]。本研究臨床觀察結果顯示治療組有效率明顯高于對照組，表明中西醫結合能明顯改善NAFLD 患者臨床癥狀和體征，值得推廣。

[1]中華醫學會肝病學分會非酒精性脂肪性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(3)：161-163

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社,2002.88-89

[3]曾民德.脂肪肝發病機制及其“二次打擊”假設[J].中華消化雜志,2002,22(3)：167-168

[4]鄧銀泉,范小芬.脂肪肝中醫證型與血生化指標的關系[J].浙江中西醫結合雜志,2001,11(3)：138-140

[5]朱瑞林.他汀類降脂藥應用的療效觀察[J].臨床合理用藥,2010,3(18)：70-71

[6]郭曉萍,程宇甫,袁勤釗,等.加味四逆散治療酒精性肝病臨床研究[J].中國中醫藥信息雜志,2006,13(6)：13-14

[7]戚心廣,稻垣豊.丹參、赤芍對實驗性肝損傷肝細胞保護作用的機理研究[J].中西醫結合雜志,1991,11(2)：102-104