惡性腫瘤致惡性腹水277 例治療體會

苑喜明，孟 翠，王 琨

(山西省同煤集團腫瘤醫(yī)院，山西 大同 037003)

癌性腹水是多年來一直困擾臨床工作者的一大難題，是晚期惡性腫瘤常見的、最為嚴重的并發(fā)癥之一［1］。惡性腹水多為血性，具有頑固、量大、反復出現的特點，治療比較棘手，出現惡性腹水后患者癥狀加重，治療效果不佳，生存期明顯縮短，提示預后不良。惡性腫瘤所致惡性腹水也是惡性腫瘤治療失敗的常見原因之一。現將山西省同煤集團腫瘤醫(yī)院腫瘤科2000 年4 月至2010 年4 月收治的各種惡性腫瘤所致惡性腹水患者277 例的情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例為2000 年4 月至2010 年4 月收治的277 例惡性腫瘤患者，平均年齡59 歲。患者均在原有腫瘤(經病理證實)疾病的基礎上又出現腹部憋脹，經B 超或CT/MRI 等確診合并有腹水，KPS 10 ～90 分，常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板計數、出凝血時間、血生化、肝腎功能及心電圖大致正常。合并腹腔積液的腫瘤:肺癌35例占12.64%，胃癌38 例占13.72%，原發(fā)性肝癌13 例占4.69%，轉移性肝癌21 例占7.58%，膽囊癌8 例占2.89%，胰 腺 癌11 例 占3.97%，大 腸 癌44 例 占15.89%，卵巢癌27 例占9.75%，宮頸癌14 例占5.05%，后腹膜腫瘤3 例占1.08%，腹腔淋巴結轉移40 例占14.44%，其他腫瘤23 例占8.30%。其中大腸癌、胃癌、肺癌等同時合并胸腔和∕或心包積液。

1.2 治療方法

一旦確診為惡性腹水，如果腹水量少，無不適，通常無需治療，對大量腹水合并呼吸困難、腹痛、腹部憋脹、胃食道返流等癥狀者常規(guī)給予腹水引流，常用穿刺部位為臍與左或右髂前上嵴連線中外1/3 交點，或下腹部臍與恥骨聯合的正中點。腹腔積液呈局限性則由B 超定位。膀胱排空后取臥位，局部麻醉，用深靜脈留置管做腹腔穿刺，將導絲經穿刺針送入腹腔，拔除穿刺針，將深靜脈留置管經導絲送入腹腔內10 ～15 cm，抽出導絲，外端與引流管(專用或導尿管的引流袋)連接，多次腹腔放液至腹腔積液排不出，且經B 超證實，放液量800 ～4 500 mL/次，1 ～3 d后封閉導管。在放液后經導管注入5-氟脲嘧啶800 ～1 000 mg/次(或順鉑40 ～60 mg，或白細胞介素Ⅱ100 ～200 萬U/次，或復方苦參60 mg/次，或腫瘤壞死因子100 U/次等)。每周1 ～2 次，若腹水控制好，每周注射藥物1 次，若控制不佳，每周注射2 次，如果注射4 次后無效，更換注射藥。大多數近期療效較好。多數患者腹水合并有胸腔積液和/或心包積液。

1.3 結果

利尿、放腹水等治療后多數患者癥狀能緩解。但有少部分患者因身體差或/和放液量多/快等，全身情況迅速惡化［2］，出現極危癥狀，個別患者短時就出現腎衰、低血壓休克等。227 例患者放腹水后的臨床表現見表1。

表1 227 例患者放腹水后的臨床表現Table 1 Clinical Feature of 227 Cases after Ascites Paracentes

2 討論

腹水是體液在腹膜腔內異常積聚。除原發(fā)性腦瘤和四肢腫瘤外，幾乎所有惡性腫瘤都可引起腹水，卵巢癌、肝癌特別在肝硬化的基礎上的肝癌更易引起腹水。在生理情況下，腹腔的臟層與壁層之間除少量液體外，彼此緊貼，中間僅有一薄層漿液起潤滑作用，以減少臟器運動中兩層膜的摩擦阻力。這些液體由毛細血管產生，經淋巴吸收，參加整個體內循環(huán)，不斷更新，保持動態(tài)平衡［3］。一旦任何原因造成腹膜層的毛細血管內壓、膠體滲透壓、毛細血管通透性和腹膜腔內壓的改變，如腫瘤直接侵犯和伴隨的炎癥使毛細血管通透性增加，腫瘤壓迫導致腹膜腔內壓增加，晚期腫瘤常見低蛋白血癥引起的腹腔膨脹壓降低，腹膜腔腫瘤壓力增加、或回流血管、淋巴管內腫瘤栓塞與轉移使腹水的回流受阻等均會使腹腔內異常液體積聚。當淋巴回流量超過胸導管引流能力時則細胞周圍間隙的淋巴液通過內臟淋巴吻合支到內臟包膜表面淋巴管，由此漏入腹腔加重腹水形成。如此造成有效血漿容量減少而刺激神經體液調節(jié)機制，引起鈉水潴留、醛固酮和抗利尿激素增多，進一步加重腹水的聚積，形成惡性循環(huán)。惡性腹水多為血性。腫瘤患者出現腹水提示預后不佳［1］。

癌性腹水是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，癌細胞廣泛轉移至腹膜，產生大量頑固性腹腔積液，治療比較棘手，并且腹水具有頑固、量大、反復出現的特點，用傳統(tǒng)的方法如利尿、補充白蛋白、抽液、腹腔內注藥等治療，往往收效甚微，且會引起諸多的不良反應。大量腹水的存在，嚴重者影響呼吸及消化功能，患者出現腹脹、腹痛、食欲減退、胸悶、呼吸困難、電解質紊亂，如得不到及時有效的治療，病情常在短期內迅速惡化，出現惡液質，全身衰竭，預后差［4］。現在對惡性腹水仍無有效的治療方案，利尿劑治療是惡性腹水最常用手段，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高晚期患者的生活質量、延長生存期都有幫助。但一般療效差，可能與患者血漿腎素/醛固酮水平有關。血漿腎素/醛固酮高的患者經利尿劑治療可能有效，反之無效的可能性大。

惡性腹水穿刺放液是一種簡單而又安全的操作，它可有效緩解癥狀，同時相關的發(fā)病和死亡率降低，是唯一有效的治療措施。而且與單用利尿劑相比，它能更快地緩解癥狀［2］。約90%的患者可以得到暫時緩解，平均維持10.4 d。由于其操作簡便、癥狀緩解快，目前仍為臨床基本治療手段，但多需要反復進行。對腹水量較多、非包裹性腹水、無廣泛粘連和巨大腫瘤包塊的患者一般采用盲穿，否則在超聲引導下穿刺較為安全。腹腔穿刺排液適用于利尿劑使用無效時且癥狀明顯的惡性腹水。常見的不良反應包括繼發(fā)性腹膜炎、肺栓塞、低血容量等。應注意如一次性放腹水量在1 500 ～2 000 mL或連續(xù)放腹水在3 000 mL以上時，必須控制量，補充白蛋白或新鮮血漿，預防低血容量休克的發(fā)生，原因在于突然一次性或連續(xù)性大量放腹水，導致腹壓減低，腹腔的血管擴張，有效的循環(huán)大量在腹腔內蓄積，心臟不能有效地輸出，腎臟灌注不足，使得血壓降低，血液重新分布，導致休克、腎臟衰竭等。故放腹水要限量、限速，放腹水后給予患者帶彈力腹帶或彈力繃帶纏繞腹部［5，6］繼續(xù)給腹腔一定壓力，防止放腹水后腹腔壓力劇降，出現休克及腎衰，適量補充蛋白或新鮮血漿。

［1］ 肖 濤.惡性腹水的診療策略［J］.腫瘤時訊，2010，25 (7):14-15

［2］ 湯釗遒. 現代腫瘤學［M］.2 版. 上海:上海醫(yī)科大學出版社，2000.

［3］ 周振霞.腹腔置管腹水引流聯合腹腔內灌注化療治療惡性腹水［J］.淮海醫(yī)藥，2008，26(4):306-308.

［4］ 張 利. 惡性腹水的腹腔化療效果觀察［J］. 實用醫(yī)技雜志，2006，5(20):239.

［5］ 王 平.惡性腹水36 例腹腔化療效果及其影響因素［J］. 南通大學學報:醫(yī)學版，2007，4(8):27.

［6］ 包大慶.晚期惡性腹腔積液的治療［J］. 中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版，2008，10(23):16.