頸淋巴結結核行頸清掃術并發乳糜漏治療體會

王霄峰，齊鳳鳴，劉 華

(太原市第四人民醫院，山西 太原 030053)

頸淋巴結結核在肺外結核病例中居首位［1］，經內 科保守治療無效，淋巴結發生化膿壞死、侵犯皮膚形成潰爛、竇道者均為手術適應證。結核病灶對頸淋巴導管的粘連、侵蝕是造成術中、術后乳糜漏發生的主要原因。術后淋巴液外滲、切口不愈合，可以發展為乳糜胸，重者危及生命。此類患者往往需要二次手術探查，結扎胸導管或淋巴導管，既增加了患者的痛苦和經濟負擔，也易引起醫患糾紛。太原市第四人民醫院外二科頭頸結核外科自2005 年11 月起，對1 039例有手術適應證的頸淋巴結結核患者采取頸淋巴結清掃術治療，效果滿意。現對術中、術后合并乳糜漏的防治進行研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005 年11 月至2012 年5 月間采取頸淋巴結清掃術治療頸淋巴結結核1 039例，其中38 例在術中出現乳糜漏，35 例經術中處理痊愈，3 例術后仍發現有漏;術后出現13 例。術后乳糜漏共16 例，占所有手術例數的1.54% (文獻統計術后乳糜漏發生率為1% ～3%［2］)。術后乳糜漏輕度9 例，中度5 例，重度2 例。經積極處理，除1 例行二次結扎手術外，其余均經保守治愈。

1.2 術前準備

術前正規抗結核治療最少5 ～7 d，合并肺結核者抗癆時間相應延長。對體質虛弱者加強營養支持。對局部紅腫合并普通細菌感染者加抗菌治療。對淋巴結化膿壞死形成流注膿腫者給予切開膿腫引流、換藥處理，保證術前術野相對清潔干燥，減少感染、滲出對血管、淋巴導管的粘連、侵潤和炎性腐蝕，為手術奠定基礎。

1.3 手術方法

在全身麻醉下行頸淋巴結清掃術，即將一側頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結全部清掃干凈，并保留重要神經、血管及肌肉組織。清掃完畢，用生理鹽水沖洗術腔后，囑麻醉師膨肺，增加胸腹腔壓力。此時采用拉鉤拉開胸鎖乳突肌后緣，暴露靜脈角，仔細觀察1 min。如發現靜脈角處有無色清亮或乳白色液體滲出，即可斷定有乳糜漏。應仔細找到淋巴管破口并縫扎破口及周圍筋膜組織，加強組織張力。縫合完畢后再囑麻醉師膨肺，并觀察5 min左右，以確定無乳糜漏。并在靜脈角處填塞2 ～3 塊明膠海綿。術腔放置潘氏引流管兩根(其中一根置于靜脈角處)，逐層縫合并加壓包扎術區。

1.4 術后處理

術后發現引流管內出現渾濁乳白液體，即應首先考慮乳糜漏，多在術后進食后發現。即使引流液未成典型的乳白色，原本較少淡血性引流液進食后明顯增多且渾濁也應考慮乳糜漏可能。行甘油三酯(TG)檢測，如TG≥1.13 mmol/L，即可明確診斷［2］。診斷明確后，首先要密切觀察患者生命體征，記錄24 h引流量。乳糜漏輕度為50 ～200 mL，中度為200 ～400 mL，重度為400 mL以上［2］。術后發現乳糜漏，根據引流量級別采取相應處理。a)對于輕度患者，給予鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團外加壓固定，并保證潘氏負壓引流通暢，特別是靜脈角處負壓引流管。這樣有利于促進排液、組織貼合，閉塞淋巴管。同時建議患者低脂飲食，3 ～5 d后乳糜漏多可消失。b)對于中度患者，如一般情況良好可不必立即禁食，可給予低脂、高蛋白、高熱量飲食，嚴密觀察并記出入量、監測酸堿及電解質變化，必要時靜脈補液。配合靜脈角外加壓、通暢負壓引流，乳糜液多可減少。如引流量仍多，則改為禁食、靜脈腸外營養，以減少淋巴液形成。經7 ～12 d，乳糜液亦減少、消失。c)如為重度乳糜漏，宜立即禁食，改靜脈腸外營養。靜點生長抑素，抑制胃腸液分泌和腸道吸收，進一步減少乳糜液流量。配合加壓包扎、充分引流。經10 ～14 d的治療，乳糜液多可減少進而消失，避免二次手術。

2 結果

術中發現的38 例乳糜漏經術中積極處理僅3 例術后仍有乳糜漏。治療5 ～14 d后，2 例乳糜漏自行消失，1 例進行了二次結扎手術。見表1。

表1 2005 年至2012 年乳糜漏發生情況比較 例

3 討論

頸淋巴結結核出現乳糜漏的區域多位于頸靜脈角處，此處有較粗大的胸導管及左右頸干，交通支豐富;結核性炎癥瘢痕改變了此處的局部淋巴系統解剖位置，加之淋巴液內凝血酶只有血漿中1/10，淋巴管斷端難以愈合;結核性淋巴結炎合并非特異性感染術后創面滲出多、炎性反應重均是造成術后淋巴管漏的原因。此外術后處理不當也是乳糜漏不愈合的重要原因。筆者總結本組資料，體會如下。

3.1 術前

必須正規抗結核治療。對局部炎癥者先控制感染、對淋巴結化膿壞死形成流注膿腫者先將膿腫切開引流、換藥處理后再安排手術，以減輕炎性反應對淋巴導管的侵潤和腐蝕，為手術奠定基礎。

3.2 術中

a)術中對游離至頸靜脈角淋巴結易出現乳糜漏區域，建議連同周圍筋膜組織進行縫扎，不主張結扎。因為淋巴管壁結構類似小靜脈，無較厚的膠原纖維和肌層［3］，管壁脆性大，點扎易于切割。對發現的粗大淋巴管如頸干及胸導管，如能分離可考慮采取結扎，不能分離仍需縫扎。b)觀察淋巴管漏時應囑麻醉師膨肺，增加胸腹腔壓力。結核患者多體質較弱，加之全麻手術術前已禁食，術中如不人工增加胸腹腔壓力，即使淋巴管有破口也可因淋巴管腔壓力不足而無法觀察到滲液。c)對術中發現乳糜漏已行縫扎或靜脈角處創面滲出多、炎性反應重但膨肺后未發現乳糜漏者，建議在靜脈角區域填塞兩至三塊明膠海綿。明膠海綿是高分子多肽聚合物，含有豐富的膠原蛋白質。易吸收創面的滲出物［4］，并可加快新生上皮的形成，使其盡快覆蓋創傷表面，從而封閉細小淋巴管。且此物質能被人體組織完全吸收不會造成異物反應，應用安全。d)術畢將兩根潘氏負壓引流管置入組織深層并保證通暢(其中一根置于靜脈角處)。通過負壓對組織的貼合擠壓和暢通的引流進一步使細小淋巴管封閉，減少滲漏。術中處理措施妥當，注意每個細節是減少該并發癥的重要環節。

3.3 術后

術后2 ～3 d患者正常進食后，仍有極少數病例會出現乳糜漏，這時處理如果的當，可縮短治療時間，減輕患者的痛苦。a)引流量≤200 mL/d，多為毛細淋巴管滲出所致。可在靜脈角處用球狀紗布團外加壓固定，并保證潘氏負壓引流通暢。通過外力使皮膚、皮下與深部組織貼合，封閉細小淋巴管。3 ～5 d后，細小淋巴管粘連閉鎖，與周圍肉芽融合，淋巴漏即可愈合。b)引流量在200 ～400 mL/d時，考慮與淋巴管破口較大，滲出速度快有關。如引流不通暢，靜脈角處就會積存淋巴滲液，破口更難愈合。故在術中留置了兩根潘氏負壓引流管，其中一根就置于靜脈角處，位置低、引流效果好，一旦發生淋巴漏，便于通暢引流、促進排液、使組織貼合。c)中度滲出的患者可試給予高蛋白、高熱量、低脂、低鈉的飲食。嚴密觀察生命體征，記錄出入量，監測酸堿及電解質變化。如乳糜液不減少則立即改為禁食。d)中重度乳糜漏宜立即禁食，改靜脈腸外營養。因禁食可保證胃腸充分休息，減少淋巴液的產生和丟失，縮短破裂口閉合時間。通過靜脈途徑提供人體每天必須的營養素，預防營養不良，為破裂口愈合創造必要條件［2］。腸外營養液成分中的脂肪乳可選用中鏈脂肪乳，因中鏈脂肪乳代謝不經過淋巴管道系統，直接由門靜脈吸收入血，提供能量又減少淋巴液生成。e)有文獻報道，生長抑素可抑制多種胃腸激素釋放，抑制胃液、胰液分泌，從而抑制腸道吸收，還可減少經腸道吸收組織間液的液體量，減少淋巴液生成［2］，從而減少頸部乳糜液流量。因本組重度乳糜漏只有2 例，試用過生長抑素，缺乏臨床統計意義。f)發現重度乳糜漏 超過3 d，經保守治療乳糜液不減少，仍建議打開創口探查，并予以縫扎漏口。此時局部組織還不至于松脆，縫合難度不大。

總之，乳糜漏是頸淋巴結清掃術較常見并發癥。結核病灶對頸部淋巴導管的粘連、侵蝕使其發生常常難以避免，應充分重視并通過對術前適應證的把握、術中妥當的措施和術后積極有效的處理，最大限度減少乳糜漏的發生率，縮短該并發癥的治療時間，從而減輕患者的負擔。

［1］ 劉傳玉，主編.結核病現代防治［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2002.

［2］ 葛明華，主編. 頸淋巴清掃術［M］. 北京:軍事醫學科學出版社，2009.

［3］ 柏樹令，應大君.系統解剖學［M］.5 版.北京:北京人民衛生出版社，2001.

［4］ 葉 川，尹培容，吳承龍.明膠海綿與人胚半月板細胞構建復合物的研究［J］.貴陽醫學院學報，2005，30(1):15-17.