不同濃度鹽酸羅哌卡因在臂叢腋路復合肌間溝阻滯法中的應用

陳 江，宣澤英，申 燕

(長治市第二人民醫院，山西 長治 046000)

臂叢神經分支多、組成復雜，有的部位相互交叉支配。單獨使用肌間溝臂叢神經阻滯或單獨使用腋路臂叢神經阻滯，麻醉的效果都不十分理想，達到完全無痛的效果較難，輔用其他鎮痛和鎮靜藥物又增加了麻醉的風險［1］。本文通過在腋路復合肌間溝阻滯法中使用不同濃度的羅哌卡因來阻滯臂叢神經，并且進行了臨床麻醉效果比較，為臨床麻醉工作提供相應的參考。現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇單側上肢手術40 例，患者病情分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，且無重要的器官病變。手術部位為前臂。所有患者均無局部感染、敗血癥、凝血功能異常等肌間溝和腋路臂叢神經阻滯的禁忌證，且無神經功能缺陷，無嚴重肺、支氣管疾病，無胸廓畸形或鎖骨骨折畸形愈合［2］，年齡17 ～62 歲。體重45 ～65 kg。隨機將患者分為兩組，A 組20 例使用0.5%鹽酸羅哌卡因，B 組20例使用0.375%鹽酸羅哌卡因。

1.2 麻醉方法

患者入室后給予開放外周靜脈通路，并常規監測患者的心率、血壓、血氧飽和度。A 組患者去枕平臥，并使其頭偏向健側，使患側的手臂緊貼身體，手盡量下垂，以充分顯露患側的頸部，并使用左手觸及患側的前、中斜角肌間隙(肌間溝)，并選用鎖骨上方2 cm的肌間溝處為進針點，右手持針垂直皮膚刺入，針尖略向足側推進，直到出現異感，回抽無腦脊液也無血液時注入0.5%羅哌卡因15 mL，注藥完畢后5 min，將患肢外展90 °，屈肘90 °，前臂外旋，手背貼床，呈敬禮狀。在腋窩處觸摸到腋動脈的搏動，針尖在動脈搏動的最高點與動脈呈10 ° ～20 °的夾角刺入皮膚，緩慢的推進，直到出現落空感，此時松開持針手指，可見到針隨著動脈的搏動而擺動，回抽，確定無血后注入0.5%羅哌卡因15 mL［3］。B 組方法與A 組相同，只是將注入羅哌卡因藥物的濃度改為0.375%。

1.3 麻醉效果評價標準

觀察兩組患者術中血壓、心率、血氧飽和度的變化情況;記錄感覺阻滯起效時間(注藥完畢至針刺皮膚無痛為感覺阻滯起效時間)、每3 min用針刺法測定虎口(橈神經)、小指(尺神經)、食指、中指(正中神經)、前臂外側及腕部臂叢神經皮膚支配區的感覺、鎮痛持續時間(注藥完畢至手術切口部位有痛感時的時間)及不良反應情況(如霍納綜合征、喉返神經阻滯、膈神經麻痹等)。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。以P ﹤0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯起效時間與鎮痛持續時間比較

兩組麻醉效果皆滿意，術中血流動力學基本穩定。A 組完全阻滯起效時間明顯短于B 組(P ＜0.05)，而鎮痛持續的時間明顯長于B 組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組阻滯起效時間與鎮痛持續時間比較(±s)min

表1 兩組阻滯起效時間與鎮痛持續時間比較(±s)min

組別 例數 完全阻滯起效時間 鎮痛持續時間A 組2022.50 ±2.52554.10 ±72.64 B 組2034.30 ±3.23468.00 ±12.22 t 值－12.884.24 P ＜0.05＜0.05

2.2 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較 例

3 討論

組成臂叢神經的脊神經較多，其出椎間孔后分為5 根3 干2 股3 束，形成臂叢分支以支配相應的區域。由于橈神經位于腋動脈的深面，臂叢麻醉(腋路阻滯法)會經常出現橈神經阻滯不全;由于解剖結構等原因，臂叢麻醉(肌間溝阻滯法)經常會出現尺神經阻滯起效延遲的情況［3］，麻醉阻滯不全發生時，需要增加局麻藥液的容量或靜脈輔助藥物才有可能達到滿意的效果;此外，要想達到滿意的麻醉效果，也可使用神經刺激器。但使用神經刺激器也增加了麻醉操作的時間和難度［4］，而且神經刺激器的使用并不能在所有醫院普及。因此，臂叢肌間溝及腋路聯合阻滯法在滿足上肢手術需要方面無疑是個較好的選擇［5］。

羅哌卡因是第一個純左旋體長效的酰胺類局麻藥，小劑量產生感覺纖維的阻滯優于對運動纖維的阻滯，本身還具有潛在的收縮血管作用，相應減少了局麻藥吸收入血，具有安全范圍廣，心臟的毒性小，作用時間長、麻醉效果確切等優點。其優點正好適用于血管豐富的臂叢麻醉。然而羅哌卡因用于臂叢阻滯的濃度和劑量尚無一致的標準。羅哌卡因用于神經阻滯的濃度為0.25% ～0.5%的，一次最大劑量200 mg［6］。有報道認為肌間溝法臂叢阻滯將羅哌卡因濃度從0.5%增至0.75%并不能縮短起效時間和延長作用持續時間［7］;羅哌卡因用于臂叢腋路阻滯少有報道。一直以來麻醉醫師在臂叢神經阻滯時追求麻醉起效快、作用時間長、阻滯完善。臂叢腋路聯合肌間溝麻醉充分結合了兩者的優點，彌補了兩者單一臂叢麻醉時的缺點。聯合使用兩種臂叢阻滯使麻醉的效應更加的全面且完善，同時可以減少大劑量單點注射所引起的不良反應，而且還可以減少鎮痛及鎮靜藥物的使用，避免呼吸及循環的抑制，使手術的安全性增加。是一種用于前臂手術安全有效的麻醉方法。

本研究顯示，0.5%羅哌卡因用于肌間溝及腋路臂叢聯合阻滯法麻醉效果更確切，患者在麻醉期間循環較穩定，麻醉起效時間短、鎮痛持續時間長、而且術中也未出現明顯的毒副反應，優于0.375%羅哌卡因。盡管如此，臂叢麻醉時藥量相對較大，仍需要警惕局麻藥毒性反應的可能，操作時應該注意回抽有無血液，否則，羅哌卡因一旦大量入血仍然會導致局麻藥毒性反應的發生。

［1］ 張國寶，陳興川，楊來天，等. 臂叢加頸叢阻滯用于肩部和上臂手術［J］. 臨床麻醉學雜志，2004，20(2):122.

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［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3 版. 北京:人民衛生出版社，2003.

［4］ 陳文東，徐韶怡，楊 南.神經刺激器定位肌間溝臂叢神經干阻滯臨床效果觀察［J］.中國醫師進修雜志，2007，30(3):18-20.

［5］ 吳 川，趙 東，楊士平，等. 低位肌間溝入路下干接近法臂叢神經阻滯的效果［J］.河北醫藥，2008，30(12):1947.

［6］ 戴體俊，主編.麻醉藥理學［M］. 2 版. 北京:人民衛生出版社，2005.

［7］ Klein SM，Greengrass RA，Steele SM，et al. A Comparison of 0.5%Bupivacaine，0. 5% Ropivacaine and 0. 75% Ropivacaine for Inter Scalene Brachial Plexus Block［J］. Anesth Analg，1998，87(6):1316-1319.