腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的原因及防治(附1 860例報告)

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(青島大學醫學院附屬醫院,山東 青島 266003 1 普外二科; 2 手術室)

自1987年MOURET在法國里昂完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(LC)后，在短短的幾年時間里，LC已基本取代了剖腹手術，成為膽囊良性疾病治療的金標準。盡管LC具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點，但據大宗病例文獻報道，LC的術后并發癥如膽管損傷、出血、膽汁漏等發生率為0.82%～1.00%[1]，高于開腹膽囊切除術[2]。 2002年1月—2012年1月，我院對1 860例病人行LC，發生并發癥17例(0.91%)。本文對其臨床資料進行分析，旨在探討如何減少LC并發癥、提高手術安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月—2012年1月，我院共行LC病人1 860例，男758例，女1 102例；年齡19～80歲，平均47.6歲；住院時間3～13 d，平均5.7 d。病人術前均行B超及上腹部螺旋CT檢查確診，部分行膽管造影以協助確診。其中膽囊結石伴急性膽囊炎30例，膽囊結石伴慢性膽囊炎1 448例，非結石性膽囊炎183例，膽囊結石伴息肉樣病變62例，膽囊息肉樣病變137例；并發高血壓657例，糖尿病439例，冠狀動脈粥樣硬化470例，肝硬化306例。

1.2 手術方法

病人取仰臥位，頭高足低，右高左低，均10°。術中全部采用氣管插管全麻，于臍上做一長約1 cm弧形切口，建立CO2人工氣腹，腹內壓保持在1.3～2.0 kPa。均采用常規四孔法技術操作，腹腔置入器械探查，切開覆蓋Calot三角區腹膜的前葉和后葉，盡量顯露Calot三角區，從近膽囊頸的地方開始分離，并且以膽囊頸和膽囊管的交界為依據，正確測量分離及辨認膽囊管和膽囊動脈，用鈦夾將膽囊管及膽囊動脈近端先后夾閉并離斷，再緊貼膽囊，以電凝鉤或剪刀將膽囊從膽囊床逐步分離。臍部切口縫合筋膜層，以防發生切口疝，其他的穿刺孔僅作皮下縫合、創口貼粘貼即可。

1.3 研究方法

回顧分析病人的臨床資料，包括年齡、性別、結石數量、手術方式、術前血漿清蛋白的水平、膽囊萎縮情況、膽囊壁厚度、Calot三角解剖結構是否清晰(包括粘連以及解剖變異等)以及術者的經驗。分析影響并發癥發生的因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，數據間比較采用χ2檢驗和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥發生情況

本文1 860例LC中，發生并發癥共17例，發生率為0.91%，其中膽管損傷3例，膽汁漏4例，膽總管殘留結石3例，出血5例，內臟損傷1例，腹腔感染1例。17例全部治愈，無不良后果，無死亡病例。

2.2 單因素分析

LC并發癥發生率與病人年齡、性別、結石數量(單發或多發)、手術方式沒有相關性(P>0.05)。導致LC的危險因素包括術前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術者的經驗等5個因素，差異有顯著性(χ2=4.664～18.552，P<0.05)。見表1。

2.3 多因素分析

進一步將術前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術者的經驗等因素進行Logistic回歸分析，結果表明，膽囊三角的解剖、膽囊萎縮及膽囊壁厚度對LC并發癥的發生有影響(OR=1.440～3.064，P<0.05)。見表2。

3 討 論

LC在全世界范圍內普及以來，隨著術者臨床經驗的不斷積累，已成為最愛外科醫師和病人喜歡的膽囊切除的手術方法。LC的創口較小，在腹部僅開3～4個0.5～1.0 cm的微小切口即可，術后基本不會遺留瘢痕；術中出血較少，在腹腔鏡下，由于對局部組織進行了放大，使手術視野變得更加清楚；超聲刀等止血器械的應用，使出血的概率大大降低。LC不需要開腹，因此對腹部臟器損傷及干擾小，術后病人胃腸道功能恢復的時間縮短，一般12～24 h肛門排氣后即可進食，3～5 d即可出院，大大縮短了病人的住院時間及費用[3]。

表1 LC并發癥相關單因素分析

表2 LC并發癥相關因素Logistic回歸分析

我國LC的開展已有12年的歷史，雖然LC有諸多優點，但隨著手術的廣泛開展，在手術中難免會遇到一些疑難病例，如急性膽囊炎、腹腔粘連、解剖變異以及膽囊萎縮等，手術并發癥的相關報道也逐漸增多[4]。有文獻報道，LC總的并發癥的發生率為2.04%[5]，本組1 860例病人LC發生并發癥17例，發生率為0.91%，較上述報道低。并且本組病人的并發癥主要是膽管損傷、膽汁滲漏、出血、膽總管殘留結石、內臟損傷以及腹腔感染等。膽囊萎縮，與周圍組織嚴重粘連，解剖結構異常，在分離Calot三角時都較易造成膽管、腹腔臟器的損傷以及出血，也較易造成術后膽汁漏或膽總管殘留結石等并發癥[6]。據文獻報道，在LC并發癥中膽管損傷和膽汁漏約占0.6%，其中膽管損傷占LC嚴重并發癥的32%，因膽管損傷的手術病死率是6%[7]。本文病人中膽管損傷及膽汁漏的發生率為0.38%，與上述文獻報道接近。在解剖學上將膽囊管、肝總管以及肝臟下緣組成的三角區域稱為Calot三角，膽囊動脈從其中穿過，在此也常見膽囊頸部的淋巴結，當Calot三角粘連嚴重時，膽囊動脈不易剝離，極易損傷膽囊動脈、肝右動脈，或者肝總管，從而造成出血和膽漏等并發癥[8]。B超顯示的膽囊壁毛糙或膽囊壁增厚一般是膽囊炎癥滲出的表現，在炎癥早期(72 h內)，膽囊壁水腫較輕，充血不明顯，此時Calot三角的手術分離解剖較容易；但隨著病情的進展，膽囊壁的滲出增多，充血水腫明顯加重，可以導致Calot三角粘連，剝離難度增加，手術并發癥的發生率也增加[9]。如果急性膽囊炎伴有梗阻一般先行手術減壓[10]。KIRSTEN等[11]報道，急性膽囊炎進行LC時，膽管損傷的發生率高達3.6%。膽囊動脈一般源自肝右動脈，若解剖異常，膽囊動脈可源自肝固有動脈或者腸系膜上動脈，或者膽囊動脈有分支，此時對Calot三角的剝離要較為仔細，如果只滿足于一支膽囊動脈的處理而忽略第二支膽囊動脈的存在，常常會導致LC術中出血[12]。

本研究對病人的年齡、性別、結石數量(單發或多發)、手術方式、術前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術者的經驗等9個臨床因素與手術并發癥相關性進行了探討。結果顯示，年齡、性別、結石數量(單發或多發)、手術方式與LC并發癥的發生率沒有相關性，而術前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術者的經驗等5個因素與LC并發癥的發生率有相關性。進一步進行Logistic回歸分析顯示，膽囊三角的解剖結構不清、膽囊壁增厚、術者的經驗不足為LC并發癥發生的危險因素。

綜上所述，膽囊三角的解剖結構、膽囊壁厚度、術者的經驗與LC并發癥的發生具有密切關系，易導致膽管損傷、膽囊動脈損傷、出血、術后膽漏、腹腔臟器損傷、膽囊破裂以及膽總管殘留結石等并發癥發生。因此，要避免LC并發癥，關鍵是明確LC的手術適應證、禁忌證及相對禁忌證，加強手術醫師的規范化培訓，全面掌握腹腔鏡外科技術，同時要求手術醫師在操作時要做到細心、耐心，手法要輕柔，要準確解剖，如遇困難適時中轉開腹手術；術后密切觀察病人生命體征變化，及時發現并發癥，并做出相應處理，保證手術質量和病人安全。

[1] 劉波,胡德象. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥及其防治[J]. 中國現代醫生, 2008,46(21):249-250.

[2] 歐琨,陳強譜,管清海,等. 腹腔鏡膽囊切除術及其并發癥防治分析[J]. 中國基層醫藥, 2006,13(8):1248-1249.

[3] PHILIPP S R, MIEDEMA B W, THALER K. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: early experience in comparison with the gold standard[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2009,209(5):632-637.

[4] 張興增,尹承棟. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石嵌頓36例診治體會[J]. 齊魯醫學雜志, 2006,21(4):352-353.

[5] 孫登群,龔仁華,鐘興國,等. 腹腔鏡膽囊切除術致嚴重并發癥的分布及危險因素分析[J]. 肝膽外科雜志, 2012,20(1):20-22.

[6] 鄭剛,李云. 腹腔鏡膽囊切除術膽道并發癥的原因與處理(附27例分析)[J]. 航空骯天醫藥, 2010,21(7):1160-1161.

[7] WAHEEB R, KUBATI A L. Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: a clinical study [J]. Saudi J Gastroenterol, 2010,16(2):100-104.

[8] 張柯,胡高峰,李慧敏. 腹腔鏡膽囊切除術1 567例臨床分析[J/CD]. 中華臨床醫師雜志:電子版, 2012,6(9):2534-2535.

[9] MR K, GURUSAMY K, SAMRAJ G, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J]. British Journal of Surgery, 2010,97(2):141-150.

[10] 趙光兵,宋修岐,薛偉山. 急性膽囊炎病人腹腔鏡膽囊切除手術技巧探討[J]. 齊魯醫學雜志, 2010,25(3):248-250.

[11] KIRSTEN K, JAN SIERT K R, BERT VAN R, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis should be performed by a laparoscopic surgeon[J]. Surgical Endoscopy, 2010,24(9):2206-2209.

[12] LYGIA S, THOMAS N, ROBINSON M, et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences[J]. Journal of Gastrointestinal Surgey, 2004,8(5):523-531.