淺談影響醫院規模的外部因素

摘要：我國的醫改已經進行了多年，在取得了許多成果的同時也留下了許多需要繼續探索的問題。例如醫院的規模問題，本文認為，探討影響醫院規模發展的外部因素主要是有一定意義的。本文從國家政策、醫療衛生資源供應水平、地區和人口因素、醫療服務競爭因素這四個方面探討了這個問題，以期能在對醫院規模決策中起到作用。

關鍵字：醫院規模；外部因素；醫療服務

醫療衛生事業關系到人們的身體健康和生活質量，與人民的切身利益息息相關，是社會高度關注的熱點問題之一。我國的醫改已經進行了多年，在取得了許多成果的同時也留下了許多需要繼續探索的問題。例如醫院的規模問題，應該如何控制醫院規模，合理配置好醫療資源的分布，如何處理好醫院自身發展的需求，如何保證醫療服務產品的準公共產品性質等問題，都值得仔細研究。醫院的準公共產品特性決定了其受外部宏觀因素影響較大，所以本文認為，探討影響醫院規模發展的外部因素主要是有一定意義的。在諸多因素中，首先要考慮的是政策因素，國家肩負著對醫療衛生事業的發展提供政策指導，做好發展規劃，宏觀調控等責任，也就是說，國家政策是影響醫院規模發展的最重要的外部因素。醫院在對自身進行定位，考慮其規模發展的時候就必須參考當前國家對醫療衛生事業的政策，根據政策導向做好自己醫院的規劃。其次，區域醫療衛生事業發展情況，人口構成以及健康狀況因素也影響著醫院的規模。人口多，勢必需要的醫療衛生服務也多，相應的醫院的數量也要多，規模也較大。如果區域人群罹患某類疾病較多，相應的也需要各種專科醫院針對性的為人民群眾提供醫療衛生服務。最后，醫院之間也存在著互相競爭的關系，如何揚長避短，在激烈的競爭環境下求生存圖發展，也是需要考慮的因素。下面就以上提到的外部影響因素具體分析說明。

一、國家的政策因素

在影響醫院規模發展的眾多外部因素中，最重要的因素無疑是國家政策因素。為了提升人民群眾的生活質量，滿足人民群眾的就醫需求，我國一直不斷的深化醫療改革，調整政策導向。當考慮醫院規模發展的時候就必須研究當前國家對醫療衛生事業的政策，尋求醫院發展方向與國家政策導向的一致性。

當前新醫改方案歷經3年醞釀、爭論，終于在2009年4月6日由國務院正式公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。其指導思想是：堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創新，調動醫務人員積極性，提高公立醫院運行效率，努力讓群眾看好病。按照“適度規模、優化結構、合理布局、提高質量、持續發展”的要求，堅持中西醫并重方針，統籌配置城鄉之間和區域之間醫療資源，促進公立醫院健康發展，滿足人民群眾基本醫療服務需求，切實緩解群眾看病貴、看病難問題。 其基本原則是：堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制相結合；堅持公立醫院的主導地位，鼓勵多元化辦醫，推動不同所有制和經營性質醫院協調發展；堅持發展、改革和管理相結合，完善服務體系，創新體制機制，加強內部管理；堅持總體設計，有序推進，重點突破，系統總結；堅持中央確定改革方向和原則，立足我國國情，鼓勵地方解放思想，因地制宜，大膽探索創新。

在這個文件中，可以看到新醫改凸顯出不少新變化，這些變化主要體現在： ①完善服務體系。優化公立醫院布局，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制。②改革公立醫院管理體制和運行、監管機制。積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫院的生機和活力，進一步完善分配激勵機制。③改革公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制。④加強公立醫院內部管理，提高醫療服務質量。⑤加快推進多元化辦醫格局。鼓勵社會資本進入醫療服務領域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院。從這幾點來看，新醫改政策吸取了過往醫療改革的經驗，提出了相應的對策。首先，政府意識到了將醫院完全置于市場上由市場對其進行調控是行不通的。誠然，在市場競爭的條件下，有利于醫院增強自身活力，提高醫療服務效率，但是，由于多年以來的信息不對稱，政府大力扶持大型的綜合型醫院等原因，導致部分大型醫院對醫療服務市場形成了一種壟斷局面，大量病人涌入這類巨無霸式的醫院，而對于其他一些中小型醫院則乏人問津。這就使得原本需要市場來調節的大型醫院和城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制無從談起，即一些大型綜合醫院憑借自身的經濟、人力資源等優勢，在醫療衛生服務供給市場上占有絕對優勢，從而使得醫療衛生服務這種產品偏離了社會資源最優配置的要求，造成市場失靈。那么當務之急就是要重啟這種分工機制，抑制大型綜合醫院對基層醫院病人需求的搶占。而要達成這點，就必須抑制大型綜合醫院的規模擴張，同時大力扶持中小型醫院。中小型醫院以及專科醫院，民族醫院迎來了發展的機遇。由于我國需要大力發展醫療衛生事業，增加醫療衛生服務產品的產出，那么在大型綜合性醫院規模受抑制的情況下，其原本需要負擔的增加醫療衛生產品供應量的任務勢必由其他醫院負擔。那么低層級的醫院，如社區醫院，區級醫院就應該適時的調整自身的發展策略，及時擴大規模，增強自身提供的醫療服務素質，吸引更多的患者就醫以達到合理分流的作用。從區域人群健康狀況來說，如果區域內人口疾病譜中某種疾病較為多發，而綜合性醫院對單病種的接收量總是有限的，當出現單病種的醫療衛生服務供應量不足，嚴重威脅著人民群眾的健康水平的情況，那么就應該建立專科醫院或者擴大專科醫院的規模。例如廣東地區多發鼻咽癌，全球大約80%的鼻咽癌發生在中國南方的廣東、廣西、福建等省份，那么相應的這些省份中就需要配置充足的腫瘤專科醫院以適應需求。總之，對于具體醫院來說，在考慮自身規模是否擴大時，也就要考慮到自身所處區域位置，所提供的醫療服務的數量和質量，對照新醫改中國家對醫院本身這類醫院的政策導向，那么做出的判斷也就更加符合國家的政策，也能更好的讓上級所支持接受。

二、醫療衛生資源供應水平

醫療衛生資源從廣義上講，是指人類開展醫療衛生保健活動所使用的社會資源，從狹義上講，指的是社會在提供醫療衛生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。醫療衛生資源具有兩個特點：一是有限性，社會可提供的醫療衛生資源與人民群眾醫療衛生保健的實際需要之間總有一定的差距；二是選擇性，醫療衛生資源有各種不同的功用，人民群眾在使用任何醫療衛生資源時都會有自己的選擇。在過去的醫療改革過程中，我國將醫療衛生事業推向市場，希望由市場來自我調控醫療衛生資源的調控問題，但是在這個過程中卻存在著種種市場失靈的現象，使得現階段醫療衛生資源的供給結構存在缺陷，而且供應不足。一般來說，評價醫療衛生資源的供應狀況可以從區域醫院總數、每千人擁有病床數、每萬人擁有醫生數這三個指標來得到初步的判斷。通過比較研究對象和全國平均水平或者類似區域這些指標的差異可以大體看出其供應水平。如果相對來說研究對象的醫療衛生資源供應水平較低，而且擴大規模能符合區域醫療衛生資源的合理配置結構，那么政府就應該增加投入，扶持醫院擴大規模，增加醫療服務的供應量。另一方面，由于人民群眾對于醫療衛生服務資源有著選擇性，人們總是希望到方便自己的醫院就醫，那么在配置醫療衛生服務資源的時候也要考慮到這點，而對具體醫院來說，也要充分考慮到人民群眾的就醫需求，選址等問題，以方便人民群眾。

三、地區經濟發展水平、人口構成和健康狀況

我國人口眾多，人口密度大，各地區之間的差異也很大，這也就造成了各地對醫療衛生服務的需求也不同。總的來說，人口密度大的地方，流動人口多的地方，醫療衛生服務的需求也就比較大，醫院規模擴大的空間也就大。此外，我國城鄉之間收入差別巨大，根據衛生部發布的統計數據，2008年城鎮居民平均每人年收入17067.8元，其中可支配收入15780.8元，用于醫療保健支出786.2元；農村居民平均每人年收入6700.7元，其中可支配收入5915.7元，用于醫療保健支出246.0元。從這個數據可以看出，相對于城市，農村人口在醫療衛生服務方面消費能力較低，那么具體醫院在考慮自身規模發展的時候就要根據所處區域的人口消費能力狀況作出決策。此外，人口的健康狀況也是需要考慮的。一些區域性的疾病的高發地，例如鼻咽癌，被稱作廣東癌，就需要相應的提供足夠的醫療衛生服務。

四、醫療服務競爭因素

醫院作為提供特殊的公共服務的主體，由于病人需求的剛性，不需要去擔心市場會萎縮的情況，但是病人對于醫院有自己的選擇權，也就是說，醫院與醫院之間提供的服務有其替代性。所以，醫院之間是有激烈的競爭關系存在的，在醫院計劃發展的過程中，如果能充分考慮自身優勢劣勢，結合其他形成競爭關系醫院的情況，形成錯位競爭互相補足的態勢，無疑是較為明智和符合國家醫改政策的。另外一方面，隨著醫療保險的覆蓋面越來越廣，醫療保險機構作為第三方介入了醫院和患者之間的相互關系，這就使得患者對醫院的自主選擇權增大，醫院也將面臨更大的挑戰。

綜上所述，當具體討論某個醫院是否可以擴大規模的時候，要考慮到影響醫院規模的外部因素，例如區域的人口狀況、健康狀況、人民群眾的就醫需求、政府的相關政策等。如果醫院是否擴張，要如何擴張這些問題綜合了以上考量之后既有利于增加公共產品的產出，不增加排他性，又可以讓醫院得到發展，呈現出雙贏或者說多贏的結果，即所謂的帕累托最優情況，那么，這個醫院規模問題才是大家喜聞樂見的。

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（作者單位：汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院）