全科醫生之困

全科醫生在中國還是個新名詞，相關制度的建立僅僅開始于兩年前。2011年6月22日，國務院常務會議決定建立全科醫生制度。時至今日，中國仍在努力“整編”出一支全科醫生隊伍，以應對越來越重的醫療壓力。

在國外，全科醫生已成為現代醫學的“半邊天”：全科醫生們所受的訓練和經驗使之能夠從事內外科等若干領域的服務；必要時，全科醫生也適度地利用社會資源及專科咨詢，為個人及其家庭提供連續性的醫療保健服務。

老年人的社交場所

2013年8月初的上海，平均溫度達到 40. 8攝氏度，在熱得誰都不愿意出門的天氣里，上海徐匯區康健街道社區衛生服務中心仍接待了1800名左右的患者掛號。

這里的患者90%左右都是老人。社區衛生服務中心的自助掛號機從早上7點15分開始工作，老人經常穿著拖鞋睡衣，先過來掛個號，然后提著購物袋去周圍的菜場買菜買早點，8點左右再回醫院看病。

康健街道社區衛生服務中心共有30名全科醫生，管理著住在這里的9萬多社區居民，基本上平均每千人有3名全科醫生負責。

“我們這里平時門診掛號大約有每天2000人左右，有一年過春節的前一天，達到4000多人。” 康健街道社區衛生服務中心全科副主任醫師李震宇對《瞭望東方周刊》介紹，老年人有備藥的習慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。

李震宇提供的上海市有關數據顯示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動不便等特點，讓他們更傾向于選擇社區衛生服務中心。“這里有點像老年人的社交場所。”李震宇形容。

上海社區衛生服務中心的前身一般都是地段醫院，“當時地段醫院的用藥自主權比現在大得多，可以使用1400多種藥。”但如今，用藥限制已經成為影響到社區衛生服務中心發展的可見因素了。“現在PCI圍手術期的用藥70%不能在社區得到滿足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區得到滿足，這樣的用藥環境肯定會導致病患倒流。”李震宇補充。

目前在社區衛生服務中心里，連透析腎病的治療也無法進行。李震宇介紹，有一次他去臺灣地區學習，看到一家私人診所都能開展透析服務，每個月可以為50名患者治療，他感到很震驚。

“現在大醫院專科門診做的工作和社區門診差別不大，不能體現專科的價值。”李震宇說。

首都醫科大學家庭醫學系主任崔樹起教授告訴《瞭望東方周刊》，“全科醫生服務的應該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫生的作用基本上是負責預防、治療以及保健。專科醫生坐等病人是無法充當預防疾病的主力軍的。” 他認為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫生的功能還未完全發揮。

全科醫生的培養途徑

根據世界衛生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫生才能夠滿足新世紀的健康需求。

中國在“十二五”計劃中明確指出，到2015年，將通過轉崗培訓、在崗培訓和規范化培養等多種途徑，培養15萬名全科醫生，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院均有全科醫生。

而中國目前的全科醫生和助理醫生只有7. 8萬人，而且學歷整體偏低，如果要達到《指導意見》中的相關目標，即2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3個合格全科醫生，至少需要27萬到41萬名高素質的從業者。

不過，有關部門正在通過多種方式“整編”出一支全科醫生隊伍。

多數全科醫生眼下都是由內科醫生轉崗而來，一般通過600個學時的崗位培訓學習，考試合格再參加全科醫師資格考試，通過考試經過批準注冊后，方可成為全科醫生。

“專科醫生專業訓練面很窄，對于門診的全面應診能力受限，而全科醫生的主要功力是在門診，即使在很簡單的設備條件下也應能判斷病人病情的輕重，這正是現在我國大部分全科醫生缺少的。”崔樹起說。

2010年開始，我國的全科醫生培養逐步規范為“5+ 3”模式，即先接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。“我們醫院只有3個這種模式培養的全科醫生。這種人才少，領導也重視，希望之后每年能夠引進2～3名。”李震宇說。

崔樹起透露，門診教學嚴重不足已成為全科醫生培養的一大問題。他介紹，在國外，全科醫生的培養要求通過醫學院的通識教育后，再經過3年的全科醫學畢業后教育/職業教育才能成為全科醫生；這3年中，要在全科醫學門診經過帶教醫生直接指導、監管，直至獨立接診病人三個階段的訓練，并完成數千病人的門診接診數，達到獨立行醫的水平后，才可畢業。“只有本身是全科醫生的人才能勝任帶教老師，靠專科醫生是無法培養全科醫學的思維和門診技能的。”

除此以外，在缺醫少藥地區還有更大一批類似全科醫生的“鄉村醫生”，而他們大多沒有醫生執照。“他們實際上還是農民，但是中國缺醫少藥的地區還得依靠他們提供醫療服務。”崔樹起說，“其中只有10%～15%的鄉村醫生考上了助理執業醫師。”

2011年， 《鄉村醫生從業管理條例》到期，越來越少的人愿意做鄉村醫生，這也使得農村缺醫少藥的情況更加突出。

“村衛生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會人員需要通過國家的全科醫生執業醫師資格考試，然后才能去村診所和衛生院當全科醫生，但現實情況是，鄉鎮衛生所醫生往往達不到這個要求。” 江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉醫院副院長薛正清對《瞭望東方周刊》坦言。

中國科學院院士、中國醫學科學院副院長、協和醫科大學副校長曾益新曾經透露過一組數據：在法國每千人擁有1. 6名全科醫生，1. 7名專科醫生；在美國每千人擁有1. 0名全科醫生，1. 5名專科醫生；澳大利亞每千人擁有1. 4名全科醫生，1. 4名專科醫生。

但我國的現實是，衛生人力資源不足，平均每千人的醫生數都還不夠多，地區之間差別也很大，全科醫生就更加匱乏了。

醫生和病人都難留住

一些醫學院正在開始培養全科醫生隊伍，但并不一定留得住人才。薛正清說，“大學生畢業喜歡往城市里面鉆。雖然鄉鎮醫院給大學生以正式的編制，但是在具體選擇的時候，也是喜歡靠近縣城區的醫院就業。”

全科醫生留不住的原因還有編制。“我曾經接觸過一個社區，只有三個編制，卻要管理幾萬人口的健康問題。與大醫院相比，社區醫院明顯處于不利地位。”崔樹起說。全科醫生有專門的職稱晉升途徑。李震宇稱，“每年晉升副高的名額是70個，上海有副高職稱的全科醫生有500人左右，徐匯現有80個副高職稱的全科醫生，我們醫院有9個。”在他看來，即便這樣，與大醫院相比，晉升的途徑更加難一些。

在上海康健街道社區衛生服務中心，一個全科醫生的稅后年薪大約在9萬元。“上海全科醫生的工資水平算是高的，有些地區，即使有編制的全科醫生，工資也低于當地平均工資水平。”崔樹起說。

這確實是個普遍存在的問題。薛正清說，“全科醫生工資完全依賴財政撥款，相對來說待遇比較低，從而導致了工作人員普遍積極性不太高。”而在國際上，瑞典的全科醫生收入是社會平均收入的2. 2倍；英國的全科醫生收入是社會平均收入的4. 2倍；美國全科醫生收入是社會平均收入的3. 3～3. 7倍。

留不住醫生的另一面是留不住患者。

“上海的醫保卡使用范圍有很大的自由度，一家社區醫院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來。”李震宇對于社區衛生服務中心很有信心，但并不是每個社區醫院、鄉鎮醫院都能有這樣的底氣。

“全科醫生關鍵是首診，但現在做不到，病人們總是趨高趨全，無論大病小病患者都要找專家。”李震宇說。

“病人會擔心社區醫院醫生的水平，這也是有道理的。首診一定要保證病人的安全。目前全科醫生的服務質量還亟待提高。如果若干年以后，還是做不到全科醫生的首診服務，那就還沒有實現我們建立全科醫生制度的目標。”崔樹起說。