行走在冠狀動脈間

80歲的王大爺，有間斷性胸痛10年了。平時，他活動量稍大即發病，發病時含硝酸甘油數分鐘可緩解。最近2周，王大爺不活動也發病。

王大爺有高血壓病史4年，血脂升高3年，支氣管哮喘病60年，曾吸煙4年。

醫生給王大爺做檢查，發現他呼吸困難、心臟功能不全（左室射血分數23%）、嚴重心肌缺血，醫生診斷為“非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩定型心絞痛）合并左心功能不全”。

醫生給予擴血管、抗凝、抗血小板聚集、利尿等積極治療后，效果不明顯。所以，航天中心醫院心臟中心主任王斌等為王大爺進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

冠狀動脈有三支

心臟是人體的重要器官，相當于汽車的發動機。隨著心臟的每次舒張、收縮，將攜帶氧氣和營養物質的血輸送到全身，以供給全身組織細胞代謝之需要。因此，它就是一個永不停止工作的泵。由于心臟處于持續收縮、舒張狀態，因此對血液或氧的需求很高。供應心肌血液的動脈系統稱為冠狀動脈。正常情況下，冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈（圖1）。前者開始的主干稱為左主干，較粗大，又可分出（左）前降支和（左）回旋支。通常，右冠狀動脈、左前降支和左回旋支一起稱為冠狀動脈的三支。當某支冠狀動脈堵塞時，可引起局部的心肌缺血或梗死。

冠心病的典型表現

當冠狀動脈發生病變引起血管狹窄或堵塞時，可以引起相應部位心肌的缺血或梗死。引起冠狀動脈病變的原因很多，如冠狀動脈粥樣硬化、栓塞、痙攣、鈣化等等。最常見的原因是動脈粥樣硬化。在高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、體力活動少等多種因素作用下，血液中的脂質成分（主要是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）會沉積在冠狀動脈的內膜下，逐漸演變成動脈硬化斑塊，并進一步導致不同程度的血管壁僵硬、管腔狹窄（圖2，圖3），造成心肌供血不足而發生心肌缺血，從而產生心絞痛（胸痛）。

如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供應突然中斷而發生梗死。這種因冠狀動脈粥樣硬化而產生的心臟病，稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。典型冠心病主要表現為胸部壓迫窒息感、悶脹感，甚至劇烈的疼痛，每次持續數分鐘至十余分鐘，在休息下可自行緩解，或舌下含服硝酸甘油數分鐘后緩解。

冠心病也可表現為心力衰竭（呼吸困難），少部分病人可在無明顯征兆的情況下發生猝死（突然、意外死亡）。

下列情況應考慮經皮冠狀動脈介入治療

一是發生急性心肌梗死時，如果發病時間（胸痛開始時間為準）短于12小時，應積極進行PCI術。二是冠心病心絞痛，癥狀明顯，藥物治療效果不太好時。三是嚴重冠心病病人，藥物治療效果不好，但又不適合冠狀動脈搭橋或難以耐受搭橋手術時，應該考慮介入治療。

冠心病介入治療——“放支架”

經皮冠狀動脈介入治療是指在冠狀動脈造影的基礎上，通過導管等器材，對冠狀動脈狹窄、閉塞等病變使用機械擴張等手段進行管腔的疏通治療。由于管腔的狹窄是一些脂質（主要是膽固醇）沉積在冠狀動脈的內膜下所致，而非附著于管腔的內面，因此無法通過“沖刷”的方式直接去除。目前，群眾所說的“放支架”就是指冠狀動脈的介入治療，但只是介入治療的主要內容之一。

常用的冠脈介入技術有幾種？

冠脈介入治療的種類比較多，包括經皮冠狀動脈球囊成形術（PTCA）、冠狀動脈支架置入術、冠狀動脈斑塊旋磨術、激光血管成形術、冠狀動脈內血栓抽吸術等技術。最經典的技術是PTCA和支架置入術。下面詳細介紹。

1. 穿刺動脈

常用的動脈入路有兩種：股動脈和橈動脈。股動脈是最早實施冠脈介入治療的途徑，是因為其血管粗、容易穿刺和操作，局部風險小。由于介入器械和導管的改進，越來越多的介入手術經橈動脈完成。橈動脈比較細，穿刺難度要大一些。其次，容易發生痙攣和迂曲，因此會增加導管輸送的難度，甚至失敗。但是，經橈動脈介入治療對病人比較好，局部很少發生出血，病人不需要臥床，病人術后即可進食、上廁所，同時也降低了病人的費用，縮短了住院時間迎。

對于病變比較復雜、橈動脈情況不好（太細、迂曲、發生痙攣）時，應考慮從股動脈操作。相對于橈動脈入路，股動脈入路比較順手，便于操作，可以送較粗的導管。局限性是手術后如果采用壓迫的方法，則需要臥位12～24小時。如果壓迫不好，容易出現血腫等局部并發癥。

用針穿刺動脈成功后，送入一根很細的導絲，然后沿導絲送入動脈鞘管。隨后保留鞘管在動脈內，撤出其內的擴張管和導絲（圖4）。

2.冠狀動脈造影

動脈穿刺成功后，需要給予肝素化，防止導管內形成血栓。然后通過動脈鞘管送入導絲，在導絲的引導下將造影導管分別送入左冠狀動脈開口和右冠狀動脈開口，以不同的角度進行冠狀動脈造影術，采集并存儲數字影像以供分析用。

3.PTCA術

如造影發現有嚴重的冠狀動脈病變，則需要進一步實施介入治療（PCI）。沿動脈鞘管送入導絲，將造影導管換成指引導管并放置于冠狀動脈開口。指引導管的特點是腔大且有支撐力，便于輸送導管、球囊、支架。先通過指引導管送一個頭發絲細的指引導絲（PTCA導絲）到冠狀動脈并跨過病變（這是關鍵一步，決定介入治療能否繼續進行），沿導絲送球囊至病變部位。球囊大小一般為2.0～3.0mm，長度8～20mm，根據病變不同選擇各異。透視下球囊到病變部位后，以8～14大氣壓進行擴張，然后再造影進行評估（圖5）。如果狹窄還比較嚴重，可用更大壓力或換較大型號的球囊再次擴張。如果狹窄部分擴開，考慮置入支架。少數病人，PTCA后病變無明顯狹窄、夾層，血流好，也可不置入支架。置入支架后，如果支架擴張不良，還需要用高壓球囊（非順應性球囊）擴張，以使支架充分擴張。

4.支架置入術

行介入治療的冠狀動脈病變多數需要置入支架。當狹窄病變不太嚴重時，可直接置入支架。否則，需要在PTCA使管腔擴大后再置入支架?，F在的冠狀動脈支架都是固定在球囊上，操作時將帶支架的球囊導管沿指引導絲前送，到達冠狀動脈病變后進行造影定位。然后以10～40秒時間進行球囊擴張以撐起支架（圖6）。然后回抽球囊，造影觀察支架的擴張是否滿意。如果不滿意可再次擴張，或更換高壓球囊進行再次擴張，以達到支架擴張滿意。最后撤出支架的球囊導管、指引導絲、指引導管和動脈鞘管，局部壓迫后包扎止血。

5.冠狀動脈旋磨術

當冠狀動脈病變鈣化、硬化嚴重時，導絲雖然能夠通過病變，但球囊難以通過或難以擴張時，就無法置入支架導致PCI失敗。通過冠狀動脈旋磨術可以解決這個問題。

操作主要過程與PTCA或支架置入有所不同。首先將導絲更換成長的旋磨導絲，然后沿著旋磨導絲送入旋磨頭（常用的為1.25～1.50mm），通過高速氣流推動使其轉速達到140，000～200，000轉/分，對病變進行旋磨，直至旋磨頭能通過狹窄的病變。如果效果不滿意，可換大一號的旋磨頭再次旋磨。旋磨后常常需要按常規的方法再次球囊擴張病變、置入支架（圖7）。

6.冠狀動脈內血栓抽吸術

急性心肌梗死病人，冠狀動脈造影顯示部分病人堵塞的部位有明顯的血栓，可以使用一個帶空腔的血栓抽吸導管到達血栓部位，用負壓抽出血栓，恢復管腔的通暢。抽栓后剩余血栓不多但仍有嚴重狹窄病變者，可再實施PTCA和支架置入術。抽栓后血栓仍然較多者，需要停止手術，持續給予抗凝治療。

介入手術后要注意什么？

介入治療后需要長期堅持藥物治療，清淡飲食，適當體力活動。

1.抗血小板藥物治療

目前推薦雙聯抗血小板治療，即阿司匹林（每次100mg，每天1次），氯吡格雷（每次75mg，每天1次），至少要服用12個月，之后可以用阿司匹林長期應用。如果有消化道出血等不良反應者，可以用氯吡格雷長期口服來替代阿司匹林。如果病人置入支架多、病情復雜，也有主張同時服用阿司匹林和氯吡格雷的時間要延長至2～3年，甚至長期服用。

2.服用他汀類的降脂藥物

目前，不管血脂高低如何，一旦確診冠心病且接受PCI手術的病人，原則上都應服用他汀類降脂藥。

3.根據病情需要，還可服用其他藥物：如硝酸酯類、β受體阻滯劑以及控制高血壓、糖尿病的藥物。

4.介入術后6～12月需要復查，最好復查冠狀動脈造影，部分病人選擇冠狀動脈CT造影（CTA）。

王斌，醫學博士，北京大學航天臨床醫學院副院長、航天中心醫院心臟中心主任，主任醫師，北京大學教授，碩士生導師，美國心臟學會專業示范中心專家指導委員會主席團成員，中國醫師協會心血管內科醫師分會基層工作委員會副主任委員兼秘書長

主要從事冠心病和心律失常的介入治療和心血管危急重病人的診治，先后完成各種介入手術10000余例。在左主干分叉病變和慢性閉塞病變的介入治療方面具有豐富經驗。

出診時間：每周六上午。

董鵬，航天中心醫院心臟中心副主任醫師，醫學博士。擅長高血壓、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜病、肺動脈栓塞、心肌病等的診治，尤其在冠心病、先心病及瓣膜病的內科介入治療方面較為突出。出診時間：每周三上午。</