銅陵市社區醫療衛生體制改革對策研究

摘 要：社區醫療衛生服務作為“城市社區衛生服務網絡”的主體，是實現人人享有基本醫療衛生服務目標的基礎環節，是推進醫療衛生體制綜合改革的交匯點。為充分發揮社區醫療衛生服務在城鄉醫療衛生服務體系中的基礎性作用，探索建立高效、惠民、便民的社區衛生服務體系，銅陵市社區醫療衛生體制改革需要在多方面進一步深化。

關鍵詞：銅陵 醫改 社區醫療衛生

社區醫療衛生服務作為“城市社區衛生服務網絡”的主體，是實現人人享有基本醫療衛生服務目標的基礎環節，是推進醫療衛生體制綜合改革的交匯點。銅陵市醫療衛生體制改革致力把醫改的著力點放在基層，在社區醫療衛生服務網絡建設、醫療衛生服務模式創新、服務內涵轉變和內部運行機制改革等方面進行了積極的探索，社區醫療衛生服務體系建設得到前所未有的發展。但社區衛生服務中心（站）的功能定位不清問題、人才缺乏首診制重任難承擔問題、雙向轉診上轉容易下轉難問題、補償機制和服務需求的矛盾問題在很大程度上仍然阻礙其基礎作用的發揮。

一、探索現代社區醫療衛生體制模式，建立社區醫療衛生服務長效機制

世界各個國家都十分注重自己社區衛生體制的改革和完善，現在總的來說有三種模式是當今國際范圍內被大家認可的，分別是：1.以英國為代表的國家經營模式。這種模式以政府預算為主要籌資方式，以公立醫療服務機構為主體，并通過高薪激勵和嚴格的考評與監控來保障高水平的社區醫療人才和醫療服務。2.以美國為代表的私營為主體的經營模式。以民間的私營醫療與保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。3.以新加波為代表的政府引導、多元參與模式。這是一種政府引導、多元參與、政府管理與市場競爭相結合的中間模式。嚴格意義上來說，銅陵市社區衛生機構均為非政府開辦，有效合理的社區醫療衛生服務籌資、補償機制和競爭機制尚未形成，因此，既要學習借鑒英國加大政府財政投入力度的做法，也要借鑒新加坡多層次醫療保障體系的成功經驗，鼓勵私人和社會團體自愿開辦醫療機構形成不同醫療機構之間的適度競爭，提高醫療資源的利用效率，改善服務形式，服務政策靈活多樣，促進社區衛生服務的規范化、制度化、科學化，逐步形成特色的社區醫療衛生服務體系。

二、探索新型社區醫療衛生運行模式，規范社區醫療衛生財政保障機制

借鑒廈門、天津將現有的社區衛生服務中心分為社區公共衛生服務中心（提供預防、保健、健康教育和計劃生育服務）和社區醫療服務中心（提供治療和康復服務），兩個中心在同一地點辦公的做法，選擇1-2個社區醫療中心進行試點。對社區公共衛生服務中心采取全額撥款，同時，將社區醫療服務中心歸并給大醫院，實現統一財務核算，醫療活動由其統一管理指導，其醫務人員由大醫院培訓，并由大醫院派出專家提升社區醫院的醫療水平，依據門診人數向社區醫療中心提供補貼。這種運行模式明確了政府的角色，即政府是社區公共衛生中心的資金提供者，通過全額撥款保障其運行；政府對社區醫療中心主要起監督、引導的作用。一方面，通過優惠價格政策培養社區醫療中心供養自身的能力；另一方面，通過補貼對社區醫療中心的發展提供支持，補貼同就診人數直接相關以保障效率，既解決了社區醫療人員的激勵問題，也有利于提升社區衛生機構醫務人員的技術水平。

三、完善首診雙向轉診制， 促進醫療衛生機構優勢互補資源共享

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》在健全基層醫療衛生服務體系方面，明確提出要“完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。……引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”由此可見，醫改在這方面的思路相當明確。在實施社區首診、雙向轉診上，以英國、德國等為代表的歐洲國家已有相當成熟的經驗，國內一些城市在這方面也進行了一些有益的探索（如北京、南京）。銅陵市應積極借鑒國內外首診與雙向轉診制的實踐及成功經驗，完善相應的首診與雙向轉診標準，規范轉診流程。具體來說，銅陵市在已有的“首診、雙向轉診制”基礎上還要補充如下幾點：

第一，政府要要求所有民眾必須在尚未生病前到一個社區醫療衛生中心（站）注冊，該中心（站）以后就成為其定點門診服務機構。

第二，居民就醫除急診外必須到所在社區醫療中心（站）由定點衛生院醫生診斷，才能報銷醫藥費用。輕微癥狀、常見病、多發病在社區醫療中心（站）治療，重病和社區醫療中心（站）無能力治療的病人由醫生開具雙向轉診上轉單，轉到定點支援的市、縣級醫院就醫。如果病人直接進入市、縣級醫院看病，則住院費用自理。

第三，完善轉診標準。對符合向社區中心（站）轉診條件而患者不同意者，自醫院發出通知書之日起，醫保將降低其后繼治療的報銷比例。符合向社區中心（站）轉診而醫院未及時發出通知且未實行轉診者，由政府監管部門責令醫院對科室領導和責任醫生做出處罰。

第四，允許市民根據服務情況在一定期限內（如一年）更換定點首診社區中心（站），以更好地保護市民健康權益，同時促進醫院之間競爭。

此外，還要通過健康教育、輿論宣傳等方式，轉換居民的就醫觀念和習慣，提高居民的契約意識。逐步形成小醫院看常見病、多發病，大醫院看疑難病、危重病的模式，這樣，基層醫院的收入得以保障，大醫院的科研教學任務也能更好的履行，促進醫療衛生機構優勢互補、資源共享。

四、完善全科醫生培養制，促進社區醫療衛生服務可持續發展

世界衛生組織指出，未來的醫療服務應逐步轉向以全科家庭醫療為主，倡議21世紀各國全科醫生應占醫生總數的1/2或更多。2011年我國頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出， “到2020年，我國將初步建立起全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生”。可見，培養大批合格的全科醫生是我國衛生人力開發與建設的主流和方向，是衛生隊伍建設的長遠之計。隨著衛生體制改革的不斷深入及居民對醫療衛生需求的增長，銅陵在培訓全科醫生方面，既要滿足現在社區衛生服務的急需，也要考慮今后的提高與發展。

一要推行規范化培訓。第一步，現階段要充分利用現有基層衛生人員，把在職人員轉型培訓作為重點，對從事或即將從事社區衛生服務的執業醫生采取脫產或半脫產的方式進行全科醫生崗位培訓，經省統一組織考試合格獲得全科醫生崗位培訓合格證書。第二步，培養高素質、高水平的人才，保證全科醫生健康持續發展。鼓勵醫學本科畢業生進入全科醫生隊伍。包括參照國外做法，規定醫學生本科畢業后到社區工作一定年限（3-5年）后才能從事專科。也可以借鑒國家培養免費師范生的成功經驗，考慮對全科醫生、預防醫學專業的學生采用免費或低收費政策，簽訂培養合同，保證他們學成后服務社區。

二要加強社區實踐基地建設及實踐環節教學。社區實踐是全科醫學教育的重要組成部分， 是理論教育的繼續， 是聯系實際的橋梁通過社區實踐基地抓好實踐的教學環節，培養全科醫生創造性思維能力、語言表達能力、人際溝0fFUP2J03iAHu0cW0eXqtcT3ybxQDcFvyaswHJlKXDI=通能力、應變能力、綜合分析能力、社會實踐能力，這對于提高全科醫生的綜合素質有重要意義。

三要完善政策保障體系。一方面，逐步提高社區全科醫生的待遇。全科醫生的收入即使無法高于市區大醫院專科醫生，也至少與其持平。當社區醫生與大醫院的專科醫生有同樣的社會地位，自然會吸引目前已在社區工作的醫學本科生及大醫院的住院醫生跨入社區全科醫生行列。那么，在兩三年內讓銅陵的規范化全科醫生數量大幅提升就有了可能。另一方面，落實全科醫生編制、聘用、任職資格、執業等一系列政策，解除社區醫務人員的后顧之憂。

四要制定相應舉措。促進銅陵職業技術學院擴大醫療衛生人員招生規模，為銅陵基層醫療衛生機構定向培養急需的全科護士。

五、完善政府監督考核制，促進社區醫療衛生服務優質高效

社區衛生服務的發展，不僅需要政府的扶持，也需要政府的監督管理。只有這樣，社區衛生服務才有可能向著規范化的方向發展。為此，銅陵目前需要做好以下工作：

一要制定完備的社區醫療服務標準。社區醫療衛生機構提供的服務，達到規定的質量考核標準，才能得到全額撥款，否則，就不能獲得政府財政的全額撥款。這里可以引入居民滿意度評價，并作為重要的考核依據，以此促進社區醫療機構改善醫療服務質量，提供優質、高效的服務。

二要健全公開透明的投訴制度。政府有關部門可以借鑒英國社區醫療機構管理的經驗，建立由衛生管理部門、地方政府、醫生和居民代表組成的監督機構。這個機構的主要職責是對居民反映的社區衛生服務存在的問題進行調查、分析，并向衛生部門或勞動與社會保障部門提出解決問題的措施。

三要健全社區醫療信息系統。即通過網絡系統將社區醫療保健的信息與各專業醫院共享，使用統一的醫療保險病歷或門診病歷，一般病人在必要的醫療會診或手術后，其相關醫療信息將轉往所在社區的醫療保健機構或服務中心，作為日后日常護理、康復、保健信息，社區醫療衛生服務中心（站）有義務將必要的日常服務信息反饋給醫院或相關醫療機構，以便保證醫療過程的連續性。

參考文獻：

[1]中共銅陵市委銅陵市政府關于醫藥衛生體制改革的實施

意見.

[2]杜樂勛，張文鳴，王培舟.中國醫療衛生發展報告[M].北京：

社會科學出版社，2008.

[3]楚廷勇.發展我國社區醫療衛生服務體系的思考[J].長春

大學學報，2011（3）.

（責任編輯：楊再梅）