吸煙對男性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后恢復的影響及機制研究

汪日紅，王白永，王 輝，張 儉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndromes，0SAHS)主要表現為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡、心腦肺血管并發癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的生活質量和壽命［1］。目前，該疾病的嚴重性和普遍性正逐步被臨床工作者認識和重視。其常見原因是上氣道口咽部阻塞，包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大。腭垂腭咽成形術是目前臨床上最常用的手術，效果較明顯，能夠減輕并發癥、提高患者生活質量和改善預后。我們在重癥監護的臨床工作中發現吸煙對OSAHS 患者術后恢復有一定影響，并開展了一些研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2010 年2 月—2012 年2 月在我院耳鼻喉科診斷為OSAHS［2］，并擇期行全麻下腭垂腭咽成形術，術后帶氣管插管入ICU 的患者。排除術前有心、肺等重要臟器功能不全、惡性腫瘤和自身免疫性疾病的患者。共入選112 例男性OSAHS 患者，根據是否有吸煙史，將患者分為吸煙組和非吸煙組，其中吸煙組65 例，非吸煙組47 例。吸煙組患者平均年齡為(38.6 ±4.5)歲，血丙氨酸氨基轉移酶(37.8 ±3.8)U/L，血肌酐(83.3 ±10.2)μmol/L;非吸煙組患者平均年齡(36.2 ±5.9)歲，血丙氨酸氨基轉移酶(39.1 ±4.6)U/L，血肌酐(79.4 ±9.5)μmol/L，兩組間具有可比性。

1.2 研究方法 分別于手術當天晨6 時和術后第二天晨6 時抽血，查超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、白介素6 (IL -6)和腫瘤壞死因子α (TNF - α)，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，試劑盒購自美國Biosoure 公司，測試步驟按照產品說明書操作流程。入ICU 后4 h、8 h、16 h 和24 h 進行動脈血氣分析、計算氧合指數，記錄術后機械通氣時間、是否發生嘔吐，記錄住院總時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行數據處理。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院情況比較 與非吸煙組相比，吸煙組患者術后機械通氣時間較長、術后嘔吐發生率較高、入住ICU 時間和住院總時間較長，差異均有統計學意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術后氧合指數比較 吸煙組患者術后各時間點氧合指數與非吸煙組相比均偏低，但差異無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

2.3 兩組患者手術前后hs-CRP、TNF-α 和IL-6 比較 與非吸煙組相比，吸煙組患者術前hs-CRP、TNF-α 和IL-6差異均無統計學意義(P ＞0.05);術后hs -CRP、TNF - α 和IL-6兩組比較差異均有統計學意義(P ＜0.05，見表3)。

表1 吸煙組和非吸煙組術后機械通氣時間、嘔吐發生率、住ICU 時間和住院總時間比較Table 1 Comparison of postoperative mechanical ventilation，vomiting incidence，duration in ICU stay and hospital time between smoking and non-smoking group

表2 吸煙組和非吸煙組術后動脈血氧合指數比較( ±s，mm Hg)Table 2 Comparison of postoperative arterial oxygenation index between smoking and non-smoking group

表2 吸煙組和非吸煙組術后動脈血氧合指數比較( ±s，mm Hg)Table 2 Comparison of postoperative arterial oxygenation index between smoking and non-smoking group

組別 例數 術后4 h 術后8 h 術后16 h 術后24 h非吸煙組 47 365.2±13.4 384.4±16.4 402.7±17.4 459.3±1 5.8吸煙組 65 326.5±16.3 346.3±17.3 392.4±15.4 441.5±19.8 t 值0.85 1.39 1.68 0.73 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 吸煙組和非吸煙組手術前后hs-CRP、TNF-α 和IL-6 水平比較( ±s)Table 3 Comparison of hs - CRP、TNF-α and IL - 6 preoperative and postoperative between smoking and non-smoking group

表3 吸煙組和非吸煙組手術前后hs-CRP、TNF-α 和IL-6 水平比較( ±s)Table 3 Comparison of hs - CRP、TNF-α and IL - 6 preoperative and postoperative between smoking and non-smoking group

注:hs-CRP=超敏C 反應蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6 =白介素6

組別 例數 hs-CRP(mg/L)術前術后TNF-α(ng/L)術前術后IL-6(ng/L)術前術后非吸煙組 47 5.25 ±0.91 21.34 ±2.51 32.3 ±2.6 48.3 ±3.6 17.1 ±1.5 125.0 ±5.7吸煙組 65 5.33 ±1.23 36.08 ±3.67 36.7 ±3.1 69.5 ±4.3 19.7 ±2.0 185.0 ±6.2 t 值0.26 4.52 0.69 2.95 0.92 3.83 P 值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

OSAHS 以呼吸暫停和低通氣為主要臨床特點，易并發高血壓、心腦血管疾病和心理精神疾?。?］。吸煙是一種不良生活習慣，嚴重危害人類健康，和腫瘤、心腦血管疾病、精神疾病等的發生、發展密切相關［4］。很多基礎實驗和臨床研究證實吸煙和OSAHS 發生、發展相關，尤其是在并發心腦血管疾病的過程中，兩者起到了協同作用［5-6］。

吸煙和OSAHS 術后恢復的相關性研究很少。我們在日常臨床工作中有這樣的經驗，吸煙患者術后痰比較多、色黃黏稠，所以我們猜想吸煙對OSAHS 術后恢復會產生不利影響，并開展了一系列研究。本研究證實，在OSAHS 患者行腭垂腭咽成形術后，吸煙組患者機械通氣時間較長、嘔吐發生率較高、住ICU 時間和住院總時間較長，術后hs -CRP、TNF -α和IL-6 明顯升高。

吸煙男性OSAHS 患者術后機械通氣時間長可能和吸煙患者氣道黏膜功能異常有關，由于麻醉和手術的打擊，氣道上皮、纖毛功能異常，自主咳嗽和有效排痰能力恢復較慢。很多研究已經證實吸煙對呼吸道上皮功能有不利影響。吳人亮等［7］在小鼠呼吸道上皮損傷與修復研究中發現，不吸煙組呼吸道上皮結構完整，纖毛排列整齊，細胞連接緊密;吸煙組呼吸道纖毛柱狀上皮細胞纖毛倒伏，排列紊亂，脫落、減少、甚至消失，細胞水腫，線粒體、內質網擴張，核濃縮，核周間隙增寬，細胞連接松散。本研究還發現吸煙男性OSAHS 患者術后發生嘔吐的機會較多，可能和吸煙導致胃腸黏膜細胞功能、胃腸動力異常有關。已經證明吸煙可以增加胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發病率，影響潰瘍的愈合;吸煙可以增加胃癌和食管癌的發生率;吸煙不僅能刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，還能降低幽門括約肌張力，從而促進十二指腸胃反流［8］。

OSAHS 的發生發展過程中伴有細胞的缺血缺氧，誘導細胞炎性反應，能夠導致多系統功能的損害。煙草的主要致病成分是尼古丁，它能產生氧自由基，誘導細胞炎性反應，導致細胞功能損害。眾所周知，炎性反應在細胞損害、臟器功能損傷的發生發展中起到重要作用［9］。本研究發現吸煙OSAHS 患者術后hs-CRP、TNF-α 和IL -6 較非吸煙組明顯偏高，證實吸煙能夠加重OSAHS 患者術后的炎性反應，從另一個側面證明吸煙可能對呼吸道、消化道細胞產生不利影響，降低其抵御麻醉和手術打擊的能力，加重麻醉、手術對患者臟器功能的損害，減慢術后細胞、組織和器官功能的恢復。

吸煙對男性OSAHS 患者術后恢復造成不良影響，其可能機制是吸煙組患者術后炎性反應較非吸煙組患者劇烈，影響術后器官功能的恢復。但是本研究對吸煙導致OSAHS 術后恢復不良的確切機制研究還較淺，吸煙對OSAHS 患者術后的長期預后影響我們還了解較少，術前戒煙多長時間能夠降低術后風險我們還沒有研究，這些問題都值得進一步探討。

1 Parati G，Lombardi C，Narkiewicz K. Sleep apnea:Epidemiology，pathophysiology，and relation to cardiovascular risk ［J］. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2007，293 (4):1671 -1683.

2 中華醫學會耳鼻咽喉分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證［J］. 中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37 (6):403-404.

3 Young T，Palta M，Dempsey J，et al. The occurrence of sleep -disordered breathing among middle-aged adult ［J］. N Engl J Med，1993，328 (17):1230 -1235.

4 Duaso M，Duncan D. Health impact of smoking and smoking cessation strategies:Current evidence ［J］. Br J Community Nurs，2012，17(8):356 -63.

5 Kashyap R，Hock LM，Bowman TJ. Higher prevalence of smoking in patients diagnosed as having obstructive sleep apnea ［J］. Sleep Breath，2001，5 (4):167 -172.

6 Wetter DW，Young Tb，Bidwell TR，et al. Smoking as a risk factor for sleep - disordered breathing ［J］. Arch Intern Med，1994，154(19):2219 -2224.

7 吳人亮，李文英，車東媛，等. 吸煙對小鼠小氣道損傷的形態學研究［J］. 同濟醫科大學學報，1995，24 (5):395.

8 鄭芝田. 胃腸病學［M］.2 版. 北京:人民衛生出版社，1993:280 -281.

9 Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis ［J］.Chest，1992，101 (6):1655 -1664.