社區慢性阻塞性肺疾病患者藥物使用情況的調查研究

沈 菲，韓一平，吳學智，凌小媛，陳 慎，沈雁紅，劉可可，

施艇艇，楊建釗，任 翠，李 揚，李長舜，劉 巖，徐愛靜

目前全球慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者超過2 億，估計到2030 年COPD 將成為全球經濟第七大醫療經濟支出的疾病及第三大主要死亡原因［1］。我國2003—2004 年在7 個城市14 個中心開展了一項關于40 歲以上人群COPD 患病率的調查，研究依據慢性阻塞性肺疾病全球創議(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)診斷標準納入24 400例COPD 患者(有效樣本為20 245 例)，結果顯示40 歲以上中國人群中男性COPD 患病率為12.4%，女性為5.1%，總患病率為8.2%［2］。而呼吸疾病(主要是COPD)是我國農村地區第3 位、城市第4 位死因［3］。Zhou 等［4］研究證實以社區為基礎的綜合干預措施可降低COPD 患者1 秒用力呼氣容積(FEV1)下降速度，早期綜合干預模式能有效減少COPD 危險因素暴露率和肺功能下降速度。因此本研究針對上海市部分社區COPD 患者在社區衛生服務中心門診就診時進行問卷調查，主要了解患者藥物治療及制度化管理情況，提高社區全科醫師COPD 規范診療意識。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011 年1 月—2012 年6 月計算機隨機抽取部分社區衛生服務中心，針對門診患者進行問卷調查。調查社區包括:殷行社區衛生服務中心、浦東新區川沙新鎮川沙社區衛生服務中心、寶山區高境鎮社區衛生服務中心、閔行區馬橋社區衛生服務中心、普陀區長征鎮社區衛生服務中心、普陀區長風社區衛生服務中心、長寧區新涇鎮社區衛生服務中心、普陀區白玉社區衛生服務中心。

1.2 調查方法 參考2011 年衛生部《慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011 年版)》(簡稱《診療規范》)［5］制定問卷調查表，內容包括一般情況、臨床表現、肺功能檢查情況、并發癥、藥物類型(包括長或短效β2-受體激動劑、長或短效抗膽堿能藥物、糖皮質激素或混合制劑、其他藥物)、用藥途徑(口服、吸入、靜脈)及COPD 嚴重程度(Ⅰ～Ⅳ級)等。在上海市各社區衛生服務中心門診全科醫生(GP)的協助下，由調研員(經統一培訓后的GP)對受試者按統一問卷逐項進行全面問診，并完成該項調查表的填寫。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，組內構成比比較采用組內構成比的χ2檢驗進行分析，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 臨床醫生根據一般情況、臨床表現、肺功能檢查等情況調查患者3 968 例。肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限患者1 024 例，確診率25.8%。見表1。

2.2 Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型及用藥途徑分析 Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型差異有統計學意義 (P ＜0.05，見表2)。Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者用藥途徑差異有統計學意義(P ＜0.05，見表3)。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者中，以β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主;Ⅳ級COPD患者中，以糖皮質激素或混合制劑吸入為主。

表1 COPD 患者基線資料Table 1 The general data of patients with COPD

表2 不同藥物類型在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n (%)〕Table 2 The distribution of different drug types in a four-stage classification of COPD severity

表3 不同給藥途徑在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n (%)〕Table 3 The distribution of different administrations in a four-stage classification of COPD severity

2.3 COPD 并發癥 出現并發癥者共112 例(10.9%)，包括自發性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭等，Ⅰ級、Ⅱ級患者未出現并發癥，Ⅲ級患者出現并發癥例數48 例，Ⅳ級64 例。

3 討論

周恩飛等［6］對上海市郊縣基層醫生COPD 規范診療知曉情況調查顯示:在規范化治療方面，65.1%的醫生無指征濫用抗生素，10.4%的醫生對喘息患者予吸入β2-受體激動劑，無應用吸入抗膽堿能藥物的醫生。本研究中，Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型有差異，Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者用藥途徑有差異。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者中，以β2- 受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主;Ⅳ級COPD 患者中，以糖皮質激素或混合制劑吸入為主。有研究表明，在COPD 早期，患者肺功能已下降，且肺功能下降速率在疾病前期反而更快，COPD患者越早治療，其氣流受限可逆程度越高［7］。《診療規范》指出:支氣管舒張劑是控制COPD 癥狀的重要治療藥物，首選吸入治療。Ⅰ級COPD 患者應避免危險因素，接種流感疫苗，按需使用吸入型短效支氣管舒張劑;Ⅱ級COPD 患者應規律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，輔以康復治療;本研究中，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者藥物選擇與《診療規范》一致，但用藥途徑均以口服藥物為主，與《診療規范》相悖。Ⅲ級和Ⅳ級COPD 患者反復急性加重，可吸入糖皮質激素治療，如出現呼吸衰竭，應長期氧療。

李真等［8］認為全程化藥學服務對社區COPD 患者合理的家庭用藥和管理理念的培養有良好效應。Qaseem 等［9］研究日常使用長效支氣管舒張劑噻托溴銨是COPD 的基礎治療。針對輕中度(Ⅰ級、Ⅱ級)患者，Stockley 等［10］認為在COPD 患者常規治療的基礎上加用沙美特羅可明顯改善COPD 患者癥狀及健康狀況。L?tvall 等［11］一項多中心隨機雙盲試驗研究證實，給予中重度(Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)患者吸入型丙酸氟替卡松加沙美特羅混合制劑治療四周后，與安慰劑組比較，可明顯改善肺功能及患者的生活質量，同時具有良好的安全性和耐受性。同時，對于穩定期COPD 患者，Rodrigo 等［12］對既往相關文獻系統性分析后認為β2-受體激動劑治療中重度COPD 患者有益，并不增加死亡風險。

因此，社區COPD 患者的藥物使用情況與診療規范存在一定差距。社區全科醫師應在開展日常衛生服務工作基礎上，對一般人群、高危人群和COPD 患者人群進行早期綜合干預，我們認為應主要把握以下幾方面:(1)認真熟悉掌握診療規范，做好教育、管理及治療工作。(2)社區醫療機構可大力引進肺功能檢查儀器，對長期反復發作的呼吸疾病患者開展COPD普查工作。(3)針對藥物治療患者，指導正確用藥類型及途徑，改善肺功能及生活質量。

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3 Zhong N，Wang C，Yao W，et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:A large，population -based survey ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176 (8):753 -760.

4 Zhou Y，Hu G，Wang D，et al. Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)in Guangdong，China:Cluster randomised controlled trial ［J］. BMJ，2010，341:6387.

5 中華人民共和國衛生部. 衛生部《慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011 年版)》［Z］.2011.

6 周恩飛，羅勇，徐衛國，等. 上海市郊縣基層醫生慢性阻塞性肺疾病規范診療知曉情況調查［J］. 臨床誤診誤治，2010，23 (1):9 -11.

7 章慶紅. 慢性阻塞性肺疾病治療的研究進展［J］. 河北醫藥，2010，32 (2):225.

8 李真，方宗君，葛明建，等. 全程化藥學服務對社區慢性阻塞性肺疾病患者家庭藥事干預效應分析［J］. 中國全科醫學，2011，14 (13):1496 -1500.

9 Qaseem A，Snow V，Shekelle P，et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease:A clinical practice guideline from the American College of Physicians ［J］ . Ann Intern Med，2007，147 (9):633 -638.

10 Stockley RA，Chopra N，Rice L. Addition of salmeterol to existing treatment in patients with COPD:A 12 month study ［J］ . Thorax，2006，61 (2):122 -128.

11 L?tvall J，Bakke PS，Bjermer L，et al. Efficacy and safety of 4 weeks'treatment with combined fluticasone furoate/vilanterol in a single inhaler given once daily in COPD:A placebocontrolled randomised trial ［J］.BMJ Open，2012，2 (1):e000370.

12 Rodrigo GJ，Nannini LJ，Rodriguez-Roisin R. Safety of long-acting beta- agonists in stable COPD:A systematic review ［J］. Chest，2008，133 (5):1079 -1087.