“政辦政管”模式下東莞市社區衛生服務利用者的滿意度評估

李嘉琪，王培席，盧楚虹

社區衛生服務是滿足廣大居民基本醫療服務需求的通道，發展社區衛生服務的宗旨就是為廣大居民提供有效、便捷、經濟、綜合、連續的基層衛生服務，以不斷滿足人民群眾日益增長的基本醫療衛生服務需求［1］。認真做好社區衛生服務利用者的滿意度調查、尋求影響其滿意度的因素，對提高社區衛生服務能力、實現社區衛生服務的可持續發展具有重要的現實意義［2］。本研究通過調查“政辦政管”模式下東莞市社區衛生服務利用者對社區衛生服務的利用和滿意度情況，了解該模式下東莞市社區衛生服務的發展狀況和存在的主要問題，為促進今后社區衛生服務的可持續發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣，選取實行“政辦政管”模式的東莞市某社區衛生服務中心為研究現場。采用現場攔截法，以該社區衛生服務中心的社區衛生服務利用者為研究對象。

1.2 研究方法 以美國顧客滿意度指數模型(ACSI)為參考，以結構方程建模(SEM)的思想為依據，綜合社區衛生服務發展現狀和特點，構建社區衛生服務利用者滿意度研究模型，設計社區衛生服務利用者滿意度調查問卷，采用自填問卷的調查方法了解研究對象的一般情況，并對其滿意度進行評定。ACSI 系統包括6 個結構變量，顧客滿意度是最終所求的目標變量;顧客期望、質量感知、價值感知、顧客滿意、顧客抱怨、顧客忠誠6 個潛變量為顧客滿意度指數測評的二級指標;由二級指標具體展開而得到的指標，符合不同行業、企業、產品或服務特點的為三級指標;由三級指標具體展開為問卷上的問題，形成四級指標。與其他模型相比，該模型科學地利用了顧客的消費認知過程，能客觀反映出消費者對服務質量的評價，綜合地反映出顧客的滿意程度［3］。自制調查問卷的內容包括社區衛生服務利用者的一般情況、模型6 個潛變量指標及其展開的觀測變量。滿意度評價的各項指標均采用10 級計分法，10 分為滿分，將7 分及以上的視為滿意。

1.3 統計學方法 全部數據經復核合格，編碼后采用Epidata 3.0 建立數據庫，雙份盲態錄入數據;采用SPSS 13.0 統計軟件進行統計學分析。運用主成分分析和層次分析法運算出模型中各潛在變量的權重，采用多元線性回歸分析方法進行潛在變量模型的擬合，建立潛變量間聯立方程，進而得到模型路徑系數，根據ACSI 的運算公式計算社區衛生服務利用者滿意度指數，分析各變量之間的線性關系。最后，運用單因素Logistic回歸分析方法得出有統計學意義的變量因素，再利用多因素Logistic 回歸分析法從中篩選出社區衛生服務利用者滿意度的影響因素。

2 結果

2.1 一般人口學特征 本研究獲得有效問卷360 份。在360名社區衛生服務利用者中，男179 人(占49.7%)，女181 人(占50.3%);年齡12 ～63 歲，平均(33 ±8)歲，其中12 ～34 歲104 人(占28.9%)，35 ～54 歲239 人(占66.4%)，55歲及以上17 人(占4.7%);漢族347 人(占96.4%)，其他民族13 人(占3.6%);文化程度:文盲3 人(占0.8%)，小學27 人(占7.5%)，初中135 人(占37.5%)，高中或中專117 人(占32.5%)，大專45 人(占12.5%)，本科及以上33 人 (占 9.2%);職 業:工 人/操 作 員 67 人 (占18.6%)，個體戶59 人 (占16.4%)，無業者55 人 (占15.3%)，技術人員54 人(占15.0%)，文員/業務員40 人(占11.1%)，機關/企事業管理者34 人(占9.4%)，農民29人(占8.1%)，售貨員/服務員16 人(占4.4%)，離退休6人(占1.7%);個人月收入:1 000 元以下65 人 (占18.1%)，1 000 ～元80 人(占22.2%)，2 000 ～元98 人(占27.2%)，3 000 元及以上117 人(占32.5%)。

2.2 社區衛生服務利用者滿意度指數的計算及路徑模型分析

本研究采用多元線性回歸分析方法進行潛在變量模型的擬合，由潛變量聯立方程可得出社區衛生服務利用者滿意度路徑模型。其中，利用者滿意度對利用者忠誠度的影響最大，路徑系數為0.847;其次是感知質量對感知價值的影響，路徑系數為0.702;利用者期望對利用者滿意度的影響很小，路徑系數為0.099;感知價值和感知質量對利用者滿意度的路徑系數分別為0.326 和0.555，見圖1。

根據ACSI 的指數運算公式計算社區衛生服務利用者滿意度指數。，其中ζ 是利用者滿意度的潛變量，E (ζ)、max (ζ)，min (ζ)分別代表變量的期望值、最大值和最小值。由此得出6 個潛變量的指數值，各個潛變量指數從高到低依次為:利用者感知價值指數為78.89，利用者忠誠指數為76.09，利用者期望指數為74.91，利用者滿意度指數為74.18，利用者感知質量指數為72.36，利用者抱怨指數為35.74，見表1。

2.3 社區衛生服務利用者滿意度的影響因素 將社區衛生服務利用者滿意度初分得分7 分及以上的視為滿意，7 分以下視為不滿意。將利用者的一般情況及各項滿意度評價指標與總體滿意度進行多因素Logistic 回歸分析，以總體滿意度作為因變量(Y)，以影響利用者總體滿意度的各因素作為自變量(X)，包括性別、年齡、文化程度、職業、月收入、醫療費用支付方式、每年家庭醫療費用、利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠、利用者抱怨及利用者感知質量等12 個因子，并予以賦值，其中文化程度、職業、月收入、醫療費用支付方式設為啞變量，以第一項作為參照。單因素Logistic 回歸分析剔除初步篩選得分中P 值較大的因子后，變量進入模型的顯著性檢驗水平為α=0.05，剔除水準為α =0.10，進入方程的變量有4 個，分別是利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠和利用者感知質量。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，影響利用者滿意度的因素有利用者期望、利用者感知價值和利用者感知質量，其影響程度從大到小依次是利用者感知價值(OR 值為11.401)、利用者期望 (OR 值分別為11.401、8.671、7. 525 值為8.671)、利用者感知質量(OR 值分別為11.401、8.671、7. 525 值為7.525)。見表2 ～4。

圖1 社區衛生服務利用者滿意度路徑模型Figure 1 Satisfaction path model of community health service users

表3 總體利用者滿意度影響因素的單因素Logistic 回歸分析結果Table 3 The single factor logistic regression analysis results of overall users'satisfaction

表1 各潛變量與觀測變量的ACSI 指數值Table 1 The ACSI of the latent variables and observational variable

表2 可能影響總體滿意度的因素與賦值Table 2 The possibel factors affecting the overall satisfaction and assignments

表4 總體利用者滿意度影響因素的多因素Logistic 回歸分析結果Table 4 The multivariate factors logistic regression analysis results of overall users' satisfaction

3 討論

社區衛生服務立足于為居民提供優質的醫療服務的層面，其質量高低、能否滿足居民的衛生服務需求，應由作為服務對象的社區衛生服務利用者做出評價。了解社區衛生服務利用者的滿意度能使我們正確認識社區衛生服務的發展狀況和存在問題，使社區衛生服務真正為居民群眾所接受并得以持續發展［4］。

本研究結果顯示，社區衛生服務利用者滿意度的影響因素的影響程度從大到小依次是:利用者感知價值、利用者期望、利用者感知質量。結合路徑模型可知，利用者期望對利用者滿意度的直接影響并不大，但是利用者期望對利用者感知質量的影響較大，路徑系數為0.605，利用者感知質量對利用者滿意度的路徑系數為0.555。由此可知，利用者期望是通過影響利用者感知質量來間接影響利用者滿意度。因此，提高利用者期望仍有利于提高利用者的滿意度。同時，利用者感知質量和利用者感知價值對利用者滿意度的影響相對較大，可見社區衛生服務機構提供的醫療服務以及就診價格仍是利用者最關心的問題。本研究結果與路徑模型的結果相符，且與現場調查了解獲取的情況一致，很好地驗證了該模型的科學性和合理性。

傳統的“院辦院管”社區衛生服務模式目前在國內是比較普遍的，該模式下政府投入不到位導致基層醫療機構大都自負盈虧，公益性淡薄，不能滿足居民的醫療衛生需求［5］。東莞市是廣東省內首個實行社區衛生服務機構“院辦院管”服務模式至“政辦政管”服務模式轉變的城市，“政辦政管”模式最大的特色是更加凸顯東莞市政府舉辦社區衛生服務的公益性質［6］，更加強化政府宏觀調控的職能，直接優先將衛生資源配置到社區衛生服務中心，并且進一步規范了社區衛生服務經費補償機制和渠道。同時，該模式下社區衛生服務機構實行“收支兩條線”、 “藥品零差價”的管理以及嚴格的社區首診制，進一步保障了社區衛生服務的公平性、可及性和公益性，將廣大居民的基本健康問題解決在基層。盡管“政辦政管”模式仍然存在一些不足，如統籌管理欠力度、財政保障欠穩定、轉診機制欠暢通、隊伍建設欠力度、運行機制欠科學等［7］，但是東莞市“政辦政管”模式下的社區衛生服務應受到肯定并值得其他地區借鑒。

綜上所述，為了更好地開展社區衛生服務工作，社區衛生服務中心應從影響社區衛生服務利用者滿意度的因素出發，做到以下幾點:(1)應大幅度增加社區衛生資金投入，不斷吸引優秀的全科人才，加強全科醫生的培養，提高全科醫生的服務水平、工資待遇和社會地位，以便更好地為群眾提供合格的衛生服務。(2)社區衛生服務機構應重視社區衛生服務利用者滿意度評價，建立切實可行的評價系統和投訴渠道［5］;借鑒國內外社區衛生服務機構的成熟經驗，完善雙向轉診機制和社區醫療保險制度，進一步保障社區衛生服務的公平性、可及性和公益性;建立健全崗位績效考核制度，加強對在職人員業務技能的考核，完善社區醫務人員的激勵機制，提高待遇，調動其積極性［8］，提高社區衛生服務水平和工作效率。(3)加大對社區衛生服務的宣傳力度，幫助居民樹立正確的健康觀和健康投資的理念，引導居民到社區衛生服務機構就醫，并針對性、無償性地提供各項社區公共衛生服務，包括衛生知識普及和重點人群健康教育、建立健康檔案、高血壓和糖尿病管理、疫情報告和監測、婦幼保健、老年保健和計劃生育技術指導等，切實滿足利用者日益增長的健康需求，從而真正實現社區衛生服務“六位一體”、“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的功能定位。

志謝:感謝東莞市大朗鎮社區衛生服務中心參與此次社區衛生服務利用者滿意度調查人群的積極配合及所有工作人員的熱情付出，同時對高經學主任對本課題組的大力支持和幫助致以衷心感謝!

1 劉小平，梁佳穎，李鵬程，等. 北京市某農村社區利用者社區衛生服務滿意度的變化情況分析［J］. 中國全科醫學，2010，12(12):3839 -3841.

2 李澤杰，王碧華. 廣東省利用者對社區衛生服務滿意度調查與影響因素分析［J］. 中國衛生事業管理，2012，29 (4):251 -255.

3 顧海. 我國醫療顧客滿意度指數模型構建［J］. 現代經濟探討，2008，27 (4):53 -56.

4 連燕舒，范群，陳永年. 南京市社區衛生服務利用情況和滿意度調查［J］. 中國全科醫學，2010，13 (7):2086.

5 黃巖. 東莞社會基本醫療保險制度背景下的社區衛生服務現狀分析［J］. 中國農村衛生事業管理，2012，3 (3):236 -238.

6 劉瑞明. 東莞市社區衛生服務管理模式嬗變的思考［J］. 醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30 (4):57 -60.

7 高經學，袁偉芬，周志衡，等. 東莞市“政府辦管”社區衛生服務模式的構建和效果評價研究［J］. 中國全科醫學，2012，8(8):2519 -2520.

8 陳煒鋒，許強，方小衡. 社區衛生服務SWOT 分析［J］. 現代醫院，2007，7 (7):150 -152.