專科層次臨床醫學專業 (全科醫學方向)課程改革的效果評價

何 坪，鄧 宇，劉 彥，潘 倫，羅利剛，沈星亮

我國醫療衛生體制改革的重點是“保基本、強基層、建基機”［1］，強基本的關鍵就是推進社區衛生服務可持續發展和實施全科醫師制度。專科“3 +2” (3 年學校教育，2 年住院醫師培養)培養是我國中西部經濟欠發達地區全科醫師培養的主要模式［2］。但是我國醫學專科生的培養一直沿用醫學本科生“掌握現代醫學專業診療技術、滿足醫院需求的專科型臨床醫生”的人才培養模式和培訓內容，絕大多數醫學專科畢業生因缺乏以預防保健與健康管理為主導的全科醫學知識與技能，難以適應或安心在基層社區衛生機構從事防治結合、以防為主的綜合性衛生服務工作，畢業生“下不去、用不上”現象嚴重［3］。我校從國情和市情出發，以專科層次臨床醫學專業教育為切入點，提出了“以社區為基礎的教學結合社區為問題的學習”教育理念，建立了融“學校·醫院·社區”三環節密切結合的“1234”全科醫師培養模式［4］，在我校2010級專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)中實施了課程改革。為了科學評價專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)課程改革的效果，本研究采取基礎醫學和臨床醫學綜合試題，對本校2010 級臨床醫學專業學生95 人、臨床醫學專業(全科醫學方向)學生72 人在第4 學期末同步測評，了解學生對臨床醫學專業核心知識點的掌握情況。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010 年9 月—2012 年6 月選擇本校面向城鄉基層培養的專科層次臨床醫學專業、臨床醫學專業(全科醫學方向)2010 級(二年級)學生作為本次研究對象。

1.2 調查方法 整群抽取本校2010 級臨床醫學專業95 名、臨床醫學專業(全科醫學方向)72 名專科層次二年級學生。根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題1 套，共150 題(每題為1 分，全部為選擇題)，在第4 學期末同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題50 題分布:解剖學(n =10)、組織胚胎學(n =2)、生理學(n=10)、生化學(n=3)、病理生理學(n =5)、藥理學(n=10)、微生物與免疫(n =5)、病理學(n =5)。臨床醫學綜合題100 題分布:預防醫學(n=9)、傳染病(n=5)、流行病學(n =5)、內科(n =18)、外科(n =9)、婦產科(n=9)、兒科(n=18)、全科(n=18)、診斷學(n=9)。

1.3 教改方法 兩專業入校時自然分班，臨床醫學專業(全科醫學方向)1 ～2 班為教改班、臨床醫學專業1 ～2 班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系［5］。

1.4 統計學方法 雙人雙錄入讀卡機獲取數據，對學生成績及各試題正確應答率核對無誤后提取數據，采用Epidata 3.02進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS 8.2 統計軟件進行數據的統計學分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生綜合考試成績與正確應答率比較 2010 級臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)平均綜合考試成績、正確應答率差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生基礎醫學和臨床醫學考試正確應答率比較 兩專業學生在解剖學、組織胚胎學、生理學、生化學、病理生理學、藥理學、微生物與免疫、病理學8 門基礎課程考試正確應答率間差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

兩專業學生在預防醫學、傳染病、流行病學、內科、外科、婦產科、兒科、全科醫學、診斷學9 門臨床醫學課程考試正確應答率間差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表3)。

表1 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)綜合考試成績與正確應答率比較( ±s)Table 1 Comparison of the results and right answer rates of general tests between students from clinical medicine and general practice

表1 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)綜合考試成績與正確應答率比較( ±s)Table 1 Comparison of the results and right answer rates of general tests between students from clinical medicine and general practice

專業 例數 總分(分)綜合成績 基礎醫學臨床醫學正確應答率(%)綜合成績 基礎醫學臨床醫學臨床醫學 95 76.0 ±12.4 25.7 ±4.8 50.4 ±9.0 50.7 ±24.8 51.4 ±26.7 50.3 ±23.9全科醫學 72 75.8 ±11.4 26.6 ±5.3 49.2 ±8.0 51.0 ±25.9 53.2 ±26.2 49.8 ±25.8 t 值0.16 1.11 0.87 0.14 0.47 0.18 P 值0.88 0.27 0.39 0.89 0.64 0.86

表2 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生基礎醫學考試正確應答率比較( ±s，%)Table 2 Comparison of right answer rates of preclinical medicine tests between students from clinical medicine and general practice

表2 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生基礎醫學考試正確應答率比較( ±s，%)Table 2 Comparison of right answer rates of preclinical medicine tests between students from clinical medicine and general practice

專業 例數 解剖學(n=10)組織胚胎學(n=2)生理學(n=10)生化學(n=3)病理生理學(n=5)藥理學(n=10)微生物與免疫(n=5)病理學(n=5)臨床醫學 95 47.9 ±26.0 64.9 ±43.9 44.8 ±25.9 45.6 ±35.0 7 3.4 ±13.9 48.7 ±18.0 51.8 ±41.4 52.9 ±27.1全科醫學 72 46.2 ±23.0 52.6 ±53.7 46.7 ±22.8 49.6 ±42.5 72.1 ±8.6 54.9 ±18.3 56.4 ±32.8 57.1 ±32.8 t 值0.16 0.25 0.17 0.13 0.18 0.77 0.19 0.22 P 值0.88 0.82 0.87 0.90 0.86 0.45 0.85 0.83

表3 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生臨床醫學考試正確應答率比較( ±s，%)Table 3 The right rates of clinical medicine rates of students from clinical medicine and general practice

表3 臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生臨床醫學考試正確應答率比較( ±s，%)Table 3 The right rates of clinical medicine rates of students from clinical medicine and general practice

專業 例數 預防醫學(n=9)傳染病(n=5)流行病學(n=5)內科(n=18)外科(n=9)婦產科(n=9)兒科(n=18)全科(n=18)診斷學(n=9)臨床醫學 95 44.4 ±29.3 41.2 ±19.0 70.9 ±17.8 46.2 ±18.5 25.3 ±25.4 56.0 ±20.0 54.6 ±17.3 58.0 ±25.8 53.1±18.6全科醫學 72 46.4 ±31.9 43.3 ±26.5 74.3 ±16.2 44.8 ±19.7 26.6 ±27.9 54.7 ±18.9 45.5 ±23.2 63.1 ±24.6 53.8 ±17.2 t 值0.13 0.14 0.31 0.21 0.10 0.14 1.33 0.61 0.08 P 值0.89 0.89 0.76 0.84 0.92 0.89 0.19 0.55 0.94

3 討論

臨床醫學專業培養目標的實現依賴于課程結構，而課程結構則是多門課程匯總在一起的合理構建，是教學計劃的基礎和核心，課程結構是否合理直接關系到人才培養的質量［5］。1999年，美國北德克薩斯大學醫學院的Frank J. Papa 教授和卡格雷大學醫學院的Peter H. Harasym 教授系統論述了醫學課程模式。他們將醫學課程模式劃分為5 種:(1)以帶徒培訓為基礎的課程模式(apprenticeship - based curriculum model，ABCM);(2)以學科為基礎的課程模式(discipline - based curriculum model，DBCM);(3)以器官系統為基礎的課程模式(organsystem-based curriculum model，OSBCM);(4)以問題為基礎的課程模式(problem-based curriculum，PBC);(5)以臨床表現為基礎的課程模式(clinical presentation-based curriculum model，CPBCM)［6-7］。

作為專科層次臨床醫學專業培養，其目標就是為城鄉基層醫療衛生機構培養全科醫師。本研究充分吸取國內外職業教育的精髓，借鑒臨床醫學專業課程改革經驗，遵照醫學教育規律，提出基于崗位職業能力構建專科層次臨床醫學專業課程體系與培養模式。并在本校2010 年臨床醫學專業(全科醫學方向)實施。本校專科層次臨床醫學專業課程體系與培養模式根據全科醫師工作崗位，從“預防、保健、康復、醫療”四方面重構課程結構，以社區為基礎的教育結合社區為問題的學習(community - based education incorporating problem - based learning，CBE-PBL)［8-10］教育思想為指導，實施融“學校·醫院·社區”三環節密切結合的“1234”培養模式［4］。

新課程結構包括兩方面［4］。首先，根據專業課程需要，綜合課程，將基礎課程在水平(基礎課間)和垂直(基礎課與專業課間)綜合，如開設人體形態學(解剖學、組織胚胎學)、人體機能學(生理、生化、病理生理)。通過綜合課程，精減基礎課程內容和學時，提高基礎課服務專業課能力，使基礎課與專業課教學有機融合。其次根據培養目標需要，整合課程(integrated curriculum)，形成以社區為基礎的課程(community-based curriculum)［11］。按全科醫師工作任務和職業能力從“預防、保健、醫療、康復”四方面構建專業課程。一是整合課程:(1)將內科學、外科學、婦產科學、兒科學整合為臨床常見疾病治療技術，減少重復內容并刪除不必要內容，如肝性昏迷、心肌病，精減外科學和婦產科學，結合社區增加內科和兒科內容等; (2)將預防醫學、流性病學、衛生統計學整合為社區預防課程;(3)將老年保健、婦女保健和兒童保健整合為重點人群保健。二是新增課程: (1)常見癥狀診斷與鑒別診斷學，旨在提高社區全科醫師作為首診醫師識別急危重癥的診斷水平; (2)重點人群保健、社區康復、社區健康教育技術，使其具有基本公共衛生服務相關知識和能力;(3)人際溝通和衛生法學課程，提高學生人文素質和團隊合作能力;使專業課程有效地服務于職業崗位能力的培養，使專業課教育緊密結合職業能力培養。

目前，實施新課程改革的主要困難有三方面:一是傳統學科課程體系的突破;二是綜合課程的師資與教材準備;三是對臨床醫學專業核心知識點掌握的影響，后者往往是學校、師生共同關注的焦點。本校研究發現，臨床醫學專業與臨床醫學專業(全科醫學方向)兩專業學生，無論在綜合考試成績，還是基礎醫學和臨床醫學核心課程考試成績或正確應答率差異均不明顯。說明專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)課程改革不會影響學生對臨床專業核心知識點的掌握，而且新的課程體系在培養學生對全科醫師職業了解、全科醫師工作環境認識、畢業后愿意選擇全科醫師職業方面有著積極作用［12-13］。因此，改革專科層次臨床醫學專業課程體系，按全科醫學方向培養，有利于培養在城鄉基層醫療機構中從業的全科醫師，有利于引導學生樹立服務基層、走向社區、扎根農村的職業理想，可望從學校層面解決學生“下不去”問題。

在實施課程改革過程，本校同樣面臨“學科之間的組織、管理與協調”、“師資培訓、組織和管理”、“教師和管理人員對改革的認識和觀念的轉變”以及“教學經費支持”四個方面的困難［14］。目前，臨床醫學專業課程體系的改革已經成為國內醫學院校關注的焦點。雖然本校對課程體系改革的初期效果進行了比較和評價，提出新課程體系培養的醫學生到基層全科醫師崗位的就業志向方面優于舊課程體系，但對改革長期效果，如畢業學生就業去向及崗位適應力等方面的評價仍然比較缺乏。總之，臨床醫學專業課程體系的改革方興未艾，改革的形式有待于進一步完善，改革的效果有待于長期評價。

1 中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［Z］. 2009.

2 國家發改委. 以全科醫師為重點的基層衛生醫療隊伍建設規劃(發改社會［2010］561 號)［Z］.2010.

3 何坪，鄧宇，羅利剛，等. 重慶市專科層次臨床醫學專業培養現狀分析及對策研究［J］. 中國全科醫學，2011，14 (12):3953 -3955.

4 何坪，鄧宇，羅利剛，等. 基于全科醫師職業能力的專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)課程體系研究［J］. 中國全科醫學，2011，14 (9):2837 -2840.

5 劉毅，詹世宗，趙瓊. 五年制臨床醫學專業課程結構優化研究［J］. 瀘州醫學院學報，2001，24 (5):470 -472.

6 孔維佳，彭義香，付燕，等. 臨床醫學課程整合的研究與實踐［J］. 中華醫學教育雜志，2009，29 (4):68 -69.

7 趙子明，陳志勇，高加蓉. 我國臨床醫學專業課程設置改革的現狀趨勢［J］. 西北醫學教育，2003，11 (4):313 -314.

8 涂明華，夏修龍. 社區定向型醫學教育的認識與實踐［J］. 醫學教育探索，2003，2 (3):39 -40.

9 Wee LE，Yeo WX，Tay CM，et al. The pedagogical value of a student-run community - based experiential learning project:The Yong Loo Lin School of medicine public health screening ［J］. Annals of the Academy of Medicine，Singapore，2010，39 (9):687 -690.

10 Buckner AV，Ndjakani YD，Banks B，et al. Using service -learning to teach community health:The Morehouse School of medicine community health course ［J］. Academic Medicine，2010，85 (10):1645-1651.

11 肖文剛. 軍醫大學本科生社區衛生實踐與素質養成相關因素的研究［D］. 重慶:第三軍醫大學，2006.

12 曾坪，何坪，鄧宇，等. 專科醫學生全科醫學知識理論對臨床實踐和就業導向作用的調查分析［J］. 中國全科醫學，2011，14(8):2483 -2484.

13 何坪，姚安貴，鄧宇，等，專科層次臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生的全科醫師職業趨向調查［J］. 中國全科醫學，2012，15 (4):1137 -1139.

14 黃蕾，徐磊，蔡巧玲. 我國醫學院校臨床醫學專業課程體系改革現狀分析［J］. 中華醫學教育雜志，2011，31 (6):852 -855.