頸淋巴結結核60例臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.40

頸部淋巴結結核最多，最常見在體表淋巴結中發生，大約占總發病率的70%～80%左右[1]，由于頸部淋巴結結核的發病原因很難查找，又因為患有頸部淋巴結結核的患者，患病期間結核病變癥狀不明顯，所以非常容易延誤臨床明確診斷，使患者不能得到有效、系統的臨床治療。2009-2012年在臨床收治頸淋巴結桔核患者60例，將治療的相關資料分析如下。

資料與方法

本組患者60例，男35例，女25例，年齡23～73歲，平均36歲?；颊咭詨和?、腫脹不適入院，有8例曾經診斷過肺部結核，有10例親屬中有肺結核患者、并共同生活，既往健康，無任何疾病42例，根據病變發生的部位不同區分，右側42例（70%），左側18例（30%）。頸部左側上方發現病灶18例（30%），頸部左側下方發現病灶9例（15%），在鎖骨上部發現12例（20%），頜下部21例（35%）。

方法：擇期采取手術治療的患者，先給予抗結核治療大約2周以上。結合臨床癥狀，給予聯合用藥，療效不理想的患者，延長療程。病灶部位給予利多卡因麻醉后，結節型患者采用淋巴結結核切除術或者淋巴區域性淋巴結清掃術；膿腫型先把膿腫病灶切開，給予局部處置，待病灶沒有滲出后，再把病灶四壁切掉；竇道型用丁胺卡那3次/日局部用藥，待病灶沒有滲出后，再把病灶四壁切掉。常規手術治療后，堅持給予抗結核治療直到臨床效果滿意。治療過程中要嚴密監測肝臟功能變化，定時檢查腎功等。

結 果

60例患者給予手術，結合術前和術后抗結核治療，隨診半年后，都可以達到臨床滿意的效果。

討 論

頸部淋巴結結核是因為結核桿菌造成外周淋巴系統感染，使體表淋巴結腫大，腫大的淋巴結可見于患者全身各處，多數患者病灶在頸部淋巴結，占抽取病例組總數的75%，腋窩下淋巴結發病率占抽取病例組總數的15%，頜下部淋巴結發病率占抽取病例組總數的10%，腹股溝處淋巴結發病率較低，約占抽取病例組總數的5%[2]。鎖骨上窩部淋巴結發生病變比鎖骨下窩部淋巴結發生病變多。患有頸淋巴結結核的患者，大多數早期沒有自覺癥狀，只有少數體質較差的患者有疲勞、發熱、夜間出汗、進行性消瘦等，但以上癥狀很少見，所以頸部淋巴結結核患者早期發病隱匿，容易延誤診斷和治療，臨床表現多為：頸部淋巴結有不同程度腫大，有時單側發生，有時雙側發生，也有病變發生在胸鎖乳突肌的上下緣。發病早期，觸診發現病變處淋巴結較大，硬度強，無明顯壓痛，活動度好。不被患者重視，不去醫院就醫，待患者出現疲勞、發熱、夜間出汗、進行性消瘦等全身癥狀時，局部病灶明顯加重，病變部淋巴結周圍發生顯著炎性改變，病變部淋巴結與周圍皮膚和周圍組織發生炎性粘連，造成病變部淋巴結之間發生炎性粘連，形成團塊，可有明顯壓痛，活動度較差。如果患者全身抗結核治療效果差，病情進一部惡化，病變部淋巴結會出現較嚴重的病理改變，出現局部組織壞死、液化，逐漸發展為寒性膿腫。有些膿腫遷延不愈，出現潰爛，形成竇道。有時，同一個患者的病變淋巴結會表現出不一樣的病理改變。頸部淋巴結結核分4型：①結節型；②浸潤型；③膿腫型；④竇道潰瘍型。

頸淋巴結結核早期很難明確診斷，但是根據臨床診斷標準，很容易做出明確臨床診斷：①既往曾經患有肺結核病或和肺結核病患者共同生活史。②患者出現全身自覺癥狀，有疲勞、發熱、夜間出汗、進行性消瘦等，結核菌素試驗檢查新近轉陽性或強陽性者。③實驗室檢查發現：血沉明顯加快。④病變部淺表淋巴結出現慢性周圍炎癥改變，病變部淋巴結與周圍皮膚和周圍組織發生炎性粘連，出現局部組織壞死、液化，逐漸發展為寒性膿腫。有些膿腫遷延不愈，出現潰爛，形成竇道。⑤X線檢查：我們一般可以發現較為明顯的腫大的肺門淋巴結或者是原發性結核病灶，也有患者形成鈣化灶。⑥頸部B超檢查為低回聲，四壁回聲增強，病變部位的輪廓界限分明，如果病變部淋巴結干酪化，其邊界多變的模糊不清，出現寒性膿瘍的病灶，質地不均勻，呈現不均勻的低回聲液性暗區。⑦CT檢查可見病變部淋巴結密度較低，增強掃描時中央區密度較低邊緣密度增強，出現環形影。⑧也有患者有口腔咽喉部結核病灶。⑨淋巴結穿刺，穿刺液內可找到結核桿菌，玻璃涂片陽性率達30%，做細菌培養陽性率達到25%，另外有90%以上的患者病變部位的淋巴結活檢結果顯示為陽性。⑩病理學檢查：干酪型：中央有壞死周圍有上皮樣細胞和巨細胞；淋巴樣型：已經形成的干酪壞死可見網狀內皮增生，偶見上皮樣細胞和排列不規則的朗漢細胞。

在臨床實踐工作中還可參照Puroth等提出的頸部淋巴結結核臨床診斷記分法[2]，總計分10分，如計分超過5分，則淋巴結結核的診斷可能性很大，具體記分如下：①淋巴結成堆2分。②出現竇道2分。③胸片有活動性結核2分。④年齡<30歲1分。⑤多于3個淋巴結1分。⑥多發性1分。⑦結核菌素皮試硬結達10mm 1分。

為了減少臨床誤診，頸部淋巴結核應該與下列疾病進行鑒別：①慢性非特異性局限性淋巴結腫大，該病大多是由于因其毗鄰的感染病灶受累，要想確診，一般可以進行活檢或者是穿刺以及細胞培養。②非結核性分支桿菌淋巴結炎，該病多是由于頸部的淋巴結單純的炎性改變，病變部淋巴結較大，硬度強，無明顯壓痛，活動度好，細胞學檢查結核菌一般為陰性結果。③惡性淋巴瘤及惡性腫瘤淋巴結轉移癌前者，有霍奇金病與非霍奇金病之分，霍奇金病常有頸或鎖骨上淋巴結轉移，非霍奇金病常伴有滑車腘窩淋巴結轉移，非霍奇金病原發于肺胸部及頭頸部腫瘤，CT檢查和活組織病理檢查就可以明確診斷。④其他罕見的疾病，能夠波及到淋巴節的相關疾病也要高度重視，認真鑒別，防止誤診。

頸部淋巴結結核根據臨床診斷標準，不難做出臨床診斷，診斷明確后，擇期采取手術治療，先給予抗癆治療大約2周以上。結合臨床癥狀，給予聯合用藥，療效不理想的患者，延長療程，外科手術治療后，積極給予系統口服抗結核藥物治療。病灶部位給予利多卡因麻醉后，結節型患者采用淋巴結結核切除術或者淋巴區域性淋巴結清掃術；膿腫型先把膿腫病灶切開，給予局部處置，待病灶沒有滲出后，再把病灶四壁切掉；竇道型用丁胺卡那3次/日局部用藥，待病灶沒有滲出后，再把病灶四壁切掉；常規手術治療后，堅持給予抗結核治療直到臨床效果滿意。治療過程中要嚴密監測肝臟功能變化，定時腎功等檢查。對潰瘍或竇道，病灶不重，可行刮除術，動作輕柔。傷口不加縫合，開放引流，感染嚴重者，傷口局部給藥，待傷口局部病情控制后，必要時再行刮除術[3]。術后抗結核藥物繼續服用，嚴格遵循系統抗結核治療[4]。

綜上所述，治療原發性頸淋巴結結核，應擇期采取手術治療，先給予抗結核治療大約2周以上。結合臨床癥狀，給予聯合用藥，療效不理想的患者，延長療程，外科手術治療后，積極給予系統口服抗結核藥物治療，切除病灶后，減少用藥物治療的時間，減少抗結核藥物的不良反應，術后抗結核藥物繼續服用，嚴格遵循系統抗結核治療，才能達到臨床滿意的治療效果。

參考文獻

1 嚴碧源，端木宏謹.結核病學[M].北京：北京出版社，2003：645.

2 曾正國.現代實用結核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：478.

3 吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：318.

4 孫文海，劉華敏，梁大鵬.原發性頸淋巴結結核的臨床特征與治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（12）：552-553.