俄羅斯醫(yī)療服務(wù)發(fā)展路徑：從全免到部分付費

在俄羅斯，政府部門人員每隔一段時間就會出來重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費醫(yī)療服務(wù)”，此舉主要是穩(wěn)定民心。

近日，一則標(biāo)題為“俄羅斯公民永久享受免費醫(yī)療”的消息在微博里迅速傳播，引起不少媒體的官方微博轉(zhuǎn)載并擴散，甚至有微博以《俄羅斯付費醫(yī)療宣告結(jié)束，公民永久享受免費醫(yī)療》為標(biāo)題稱免費醫(yī)療服務(wù)為普京政府的成就。

這條信息的源頭是10月6日俄羅斯《共青團真理報》網(wǎng)站上的一篇報道，文章稱：“俄羅斯衛(wèi)生部部長在全俄醫(yī)療媒體論壇上援引憲法規(guī)定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦所有政府和市政機構(gòu)免費享受醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部部長表示，這項條款現(xiàn)在不會變更，以后也不會改變。所有包含在國家保障計劃下的醫(yī)療服務(wù)，自每一位俄羅斯公民出生便可享受。且醫(yī)療服務(wù)項目每年都會增加。因此俄羅斯不會再有付費醫(yī)療。”

其實，早在蘇聯(lián)時期民眾就一直享有全民醫(yī)療服務(wù)，這不是最近發(fā)生的事情，也不是普京政府的成就。只是俄羅斯民眾一直擔(dān)心免費醫(yī)療服務(wù)被取消，近日俄衛(wèi)生部部長說這番話的目的，主要是為了打消民眾的顧慮。

關(guān)于免費醫(yī)療服務(wù)，俄羅斯國內(nèi)一直存在很多爭議，比簡單地討論“免費”或者“收費”復(fù)雜得多。總的來說，俄羅斯醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的特點在于，它所提供的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展路徑并不是從付費到免費，而是從全部免費到部分付費。

免費醫(yī)療服務(wù)的設(shè)立

俄羅斯免費醫(yī)療服務(wù)的淵源可以追溯到1864年，當(dāng)然那時只有部分推廣，確立免費醫(yī)療服務(wù)的原則則是在1922年蘇聯(lián)正式成立后。

但是，由于相對匱乏的醫(yī)療基礎(chǔ)資源，全民免費醫(yī)療并沒有真正實施。直到20世紀(jì)70年代，全民免費醫(yī)療保障才真正開始覆蓋全國：無論城市還是農(nóng)村。也就意味著，每個蘇聯(lián)公民都可以享受到免費醫(yī)療服務(wù)，盡管地方間仍然存在一些差別。

免費醫(yī)療服務(wù)是蘇聯(lián)時期引以為豪的一項成就，也被認(rèn)為是蘇聯(lián)留給俄羅斯值得保留的“遺產(chǎn)”。為了繼續(xù)推行這項政策，俄羅斯政府不得不致力于培訓(xùn)大量的醫(yī)生以滿足社會需要。

慢慢地，俄羅斯人養(yǎng)成了獨有的看病習(xí)慣：只要一開始擔(dān)心身體健康，就要醫(yī)生當(dāng)天趕來看病解決，不管是工作日還是休息日，不管是大中午還是大半夜，不用在急癥室前等幾個小時——任何人只要打“03”急救服務(wù)電話，醫(yī)生就會免費上門服務(wù)。

另外，關(guān)于醫(yī)療中的藥品問題，如果是小病門診，醫(yī)生會給你看病，但病人需自己到藥店花錢買藥品。如果是重病患者，需要去醫(yī)院打針掛水、住院的話，這期間的藥品則是免費的。簡單歸納，即：住院的人享受免費的藥；不住院的人需自己買藥。由于重病住院屬于治療免費，所以病人不用擔(dān)心會因為沒錢付醫(yī)療費而被醫(yī)院趕出來。

接受非急癥的免費醫(yī)療服務(wù)必須遵守相關(guān)規(guī)則。比如，接收的病人按居住地區(qū)劃片管理。

免費醫(yī)療服務(wù)的缺陷

免費醫(yī)療服務(wù)，意味著對民眾是免費的，而對政府財政而言，則是巨大的負(fù)擔(dān)。這其實也是民眾（作為納稅人）的負(fù)擔(dān)。對納稅人來說，他們付了錢，就希望從政府那里獲得很多服務(wù)，但他們會得到多少？

在蘇聯(lián)時代，民眾所得到的醫(yī)療服務(wù)被政府完全壟斷，對患者來說，必須嚴(yán)格按照規(guī)定，到自己居住地安排的醫(yī)院就醫(yī)。對于選哪個醫(yī)生，選哪家醫(yī)院，病人均沒有任何選擇權(quán)。那個時候的醫(yī)療服務(wù)制度安排，完全忽視個人意愿，民眾沒有任何合法途徑享受自由的醫(yī)療服務(wù)，自己花錢也不行。

蘇聯(lián)時期的免費醫(yī)療模式逐漸浮現(xiàn)出越來越多的負(fù)面影響，如醫(yī)療保健事業(yè)實施預(yù)算撥款，導(dǎo)致醫(yī)療費用出現(xiàn)嚴(yán)重匱乏。在蘇聯(lián)時期，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的來源包括國家預(yù)算與企業(yè)、社會團體及集體農(nóng)莊的資金，但以國家預(yù)算撥款為主要來源。有資料統(tǒng)計，在蘇聯(lián)解體前的1990年，全國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年國民收入總額的19.6%。

隨著國家財政負(fù)擔(dān)的日益加重，醫(yī)療經(jīng)費不足成了較為普遍的現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不能及時更新，設(shè)備陳舊。由于醫(yī)療機構(gòu)由國家實行集中統(tǒng)一的行政方式管理，缺乏競爭和創(chuàng)新的動力。

而且，以行政手段推行計劃醫(yī)療，進一步導(dǎo)致了“吃皇糧”的醫(yī)護人員工作懈怠。這樣的制度剝奪了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員掙錢的任何機會。據(jù)說俄羅斯的“窮醫(yī)生”們很容易有“灰色收入”，醫(yī)院設(shè)備也很陳舊。這抑制了醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新進步，也損害了醫(yī)療職業(yè)的聲譽。

更重要的是，這樣的制度剝奪了病人選擇更好醫(yī)療服務(wù)的機會，即使病人想要付錢選擇治療服務(wù)，也無法實現(xiàn)。

此外，這個制度剝奪了病人公平就醫(yī)的權(quán)利。政府管理的免費醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)立的同時，也衍生了不平等的醫(yī)療服務(wù)：各階層居民在享受免費醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利時有極大的差別，換句話說，在普通人被嚴(yán)格限制在其居住地的診所治療時，那些有特權(quán)的人或有特殊關(guān)系的人可以到特別的醫(yī)院享受特別優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

免費醫(yī)療服務(wù)的爭議

正因為存在上述缺陷，很多俄羅斯人非常支持20世紀(jì)80年代末90年代初就開始推行的醫(yī)療制度改革。

改革主要體現(xiàn)在“兩個轉(zhuǎn)變”：從預(yù)算撥款制度向保險制度轉(zhuǎn)變；從完全免費醫(yī)療向擴大居民承擔(dān)比例轉(zhuǎn)變。1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》，1993年4月和1996年先后通過了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強制醫(yī)療保險基金的規(guī)定》和《俄羅斯聯(lián)邦公民強制性醫(yī)療保險法》。出臺這些法律的目的是為了推進強制醫(yī)療保障制度的建立。

從俄羅斯醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)變化上也可以說明改革的方向：國家撥款所占比重從1994年的90%下降到2009年的64%，居民支出從1994年占10%增加到2009年占36%。

這些改革開始允許有私人運營的收費醫(yī)療服務(wù)，允許醫(yī)生們提供商業(yè)性醫(yī)療服務(wù)，病人可以通過付錢來選擇醫(yī)生和診所，商業(yè)性醫(yī)療保險也開始運行。

當(dāng)時的想法是在醫(yī)療機構(gòu)提高創(chuàng)新、創(chuàng)造效益，提高醫(yī)療專業(yè)水平，開展和西方國家的醫(yī)療交流，盈利基金可用來采購新的醫(yī)療設(shè)備等。同時，也是為了滿足病人可以花錢買到更好的醫(yī)療服務(wù)的需求。

現(xiàn)在的問題是，盡管新的收費醫(yī)療服務(wù)給俄羅斯人帶來了選擇和更多方便，但同時也引起了很多習(xí)慣免費醫(yī)療服務(wù)的俄羅斯人的擔(dān)憂，這些俄羅斯民眾擔(dān)心長期以來一直存在的免費醫(yī)療服務(wù)會不會消失。

俄羅斯社會也時常會出現(xiàn)將轉(zhuǎn)為付費醫(yī)療或者范圍縮小的傳言。對此，在俄羅斯，政府部門人員每隔一段時間就會出來重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費醫(yī)療服務(wù)”，此舉主要是穩(wěn)定民心。俄羅斯近期的醫(yī)改也維持了免費醫(yī)療服務(wù)占大部分的情況，俄羅斯立法也對政府免費醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)有了詳細(xì)的規(guī)定，包括急救、住院等醫(yī)療條件，治療范圍從輕微感冒到嚴(yán)重癌癥都囊括在內(nèi)。

但俄羅斯一些批評家對這些醫(yī)改措施內(nèi)容表示懷疑，認(rèn)為蘇聯(lián)時代就已經(jīng)存在的免費醫(yī)療服務(wù)的缺陷并沒有得到解決。

因此，盡管免費公共醫(yī)療服務(wù)的覆蓋比較廣泛，但是允許付費醫(yī)療的存在是件好事，可以給人更多的選擇空間。比起免費醫(yī)療服務(wù)，大家可以購買服務(wù)更好的商業(yè)醫(yī)療保險。同時對于醫(yī)院和醫(yī)生而言，如果服務(wù)好、醫(yī)術(shù)高，就有機會發(fā)展和贏得更多的利潤，可以有錢更新醫(yī)療設(shè)備和投入醫(yī)療研究，從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。