試論關節鏡下綜合方法對中晚期髕骨軟化癥進行治療

摘要：目的 探討更為良好地治療中重度髕骨軟化癥的方法。 方法 重度髕骨軟化癥患者59例79膝隨機分為3組，分別以單純傳統外科手術方法（脛骨結節抬高手術組，n=23），單純關節鏡下打孔減壓方法（單純關節鏡組，n=25），關節鏡下外側支持帶松解、內側支持帶緊縮加關節面打孔減壓綜合治療方法（關節鏡綜合手術組，n=31）進行治療，隨訪比較療效。 結果 脛骨結節抬高手術組療效優良率64.3%，有效率85.5%；單純關節鏡組優良率60.6%，有效率82.6%；關節鏡綜合手術組療效優良率88.7%，有效率97.4%。關節鏡綜合手術組療效明顯優于脛骨結節抬高手術組和單純關節鏡組（P均<0.05）。 結論 關節鏡下綜合治療是一種較為理想的治療髕骨軟化癥的方法。

關鍵詞：髕骨軟化癥；關節鏡綜合療法；外側支持帶松解；內側支持帶緊縮；鉆孔減壓

中圖分類號：R274.9 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）8-003-01

髕骨軟化癥是髕骨軟骨的軟化和進行性破裂，是膝前疼痛的常見原因。青年時即可發病，其危害性比骨性關節炎嚴重。近幾年以來，我科探索性地采用關節鏡下綜合方法對中晚期髕骨軟化癥進行治療，并與脛骨結節抬高手術和單純關節鏡治療的療效進行比較，現將結果報道如下。

一、資料和方法

1.一般資料

本組59例79膝均為符合診斷標準的單純髕骨軟化癥；男16例，年齡（48.8±18.8）歲，女43例，年齡（46.6±19.6）歲；所有患者膝部不存在其他疾病，如膝關節骨性關節炎、交叉韌帶損傷等。

2.分組

將患者隨機分為3組。①關節鏡綜合手術組：23例31膝，其中女17例，男6例，雙側均患病8例；②脛骨結節抬高手術組：17例23膝，其中女11例，男6例，雙側均患病6例；③單純關節鏡組：19例25膝，其中女15例，男4例，雙側均患病6例。

3.手術方法

手術均采用連續硬膜外麻醉，均采用充氣止血帶止血。

3.1 關節鏡綜合手術組 取前外側入路，插入直徑4.5mm的30°鏡頭，自前內側入路插入操作器械。術中檢查整個膝關節，發現髕骨關節面軟骨均有明顯的變化。根據Outbridge分級均為Ⅲ、Ⅳ級髕骨關節面軟骨軟化中晚期病變。其中外側面26膝，內側面20膝，中間嵴13膝，內外同時受累者20膝。合并有股骨髕面軟化者14例，半月板受傷14例，游離體6例。處理破損的半月板及剝脫的髕面，取出游離體。自髕骨的內上方向下至髕骨的內下方，用等離子刀切除一條寬1.0cm左右的內側支持帶，在髕骨的內上方、裂口的外側（靠近髕骨側）用尖刀作一米粒大小皮膚切口，用硬膜外穿刺針將一可吸收線導入關節腔內，在裂口的另一側相距1.5cm處作切口將縫線抽出體外，經皮下隧道將線頭引到內側切口，以紋式鉗夾住兩線頭，以同樣方法從上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髕骨內下方，再用等離子刀自髕骨外上方約2.0cm處切斷外側髕-股韌帶，然后距髕骨外緣1.0cm處自上而下將外側支持帶切斷至切口。將髕骨向內推動超過髕骨寬度的1/2，使髕骨向外翻達40°，同時逐一收緊內側縫線打結，線頭留于皮下。繼之觀察髕骨關節面，并對已剝脫的部分進行打孔減壓：用直徑3mm鉆頭在剝脫明顯位置鉆4～6個垂直孔，深5～8mm，可見有滲血，不可太深，防止鉆透髕骨。最后再次清理關節腔同單純關節鏡組法。術后放置引流管，24h拔除引流管并開始功能鍛煉，3天后將髕骨向內側被動推動，2周后開始下地活動。

3.2 脛骨結節抬高手術組 手術方法基本同張衛國等報道的改良脛骨結節抬高術。脛骨結節外側弧形切口，行脛骨結節前移、內移、抬高、固定。

3.3 單純關節鏡組 采用關節鏡進行髕骨打孔減壓、關節腔清理和透明質酸鈉注射。

4.療效標準優：主觀癥狀基本消失，下蹲無障礙，髕骨研磨試驗陰性。良：主觀癥狀大部分消失，下蹲無障礙或輕度受限，髕骨研磨試驗陰性。可：主觀癥狀部分緩解，下蹲輕度受限，髕骨研磨試驗陽性。差：主觀癥狀無改善或繼續加重，髕骨研磨試驗陽性。

5.統計學處理 用Stata7.0統計軟件包進行統計學處理，采用等級資料的秩和檢驗。檢驗水準：α=0.05。

二、結果

所有病例均獲隨訪，隨訪2～4年，平均2.6年。3種治療方法的術后近期療效見表1。結果顯示，關節鏡綜合手術組的療效明顯優于脛骨結節抬高手術組和單純關節鏡組（P均<0.05）。脛骨結節抬高手術組和單純關節鏡組之間療效無顯著性差異（P>0.05）。脛骨結節抬高手術組術后有1例發生切口感染，經積極抗感染處理后痊愈。

三、討論

髕骨軟化癥的發病機制有多種學說。最近研究證明，各種病因髕股關節不相稱性是髕骨軟骨軟化癥發病學中的最重要的潛在病因。因為髕股關節的不相稱，髕骨外翻、外移，髕股關節的接觸面均出現錯動，呈現“錯格現象”，使髕骨承受異常應力，增加每單位軟骨面的作用力，引起軟骨的微細損傷，軟骨膠原纖維構成的“網狀拱形結構”及“薄殼結構”被破壞，關節面局部壓強增高，繼發軟骨下骨質病變。導致髕骨軟骨病變和軟骨下正常結構破壞，引起淤血回流障礙，骨內壓增高，髕骨內及關節腔局部內環境紊亂，產生疼痛。發病早期階段（Ⅰ、Ⅱ期）髕骨軟骨尚有修復能力，進行有效的非手術治療，軟骨還有可恢復功能。在相當于髕骨軟化癥Ⅲ、Ⅳ期患者的病變區軟骨中，軟骨細胞少，且呈崩潰狀 態，代之以致密的膠原纖維，且纖維間基質極少，類似于無軟骨功能的纖維軟骨，已不存在真正的軟骨修復能力，此類患者需要外科手術治療。本組資料均來自中重癥患者。

髕骨軟化癥發展到中重度多數病例均同時存在諸如髕骨排列異常和關節面磨損的病因，同時又有髕骨軟骨及軟骨下不可逆病變，因此我們的經驗是一旦決定以外科方法治療，就應同時解決如Q角異常增大等病因和處理磨損關節面、關節腔以及骨內壓增高的問題。單純的脛骨結節抬高術和單純關節鏡關腔內手術療效相當，但前者無疑增加了關節內感染的機會，給患者帶來不必要的痛苦，也增加了經濟負擔。關節鏡手術能夠最大限度地降低關節感染的概率。單純關節鏡手術僅行關節面的處理，進行磨損關節面的打孔減壓及清理關節腔，不能解決Q角異常增大的問題；而單純的關節鏡手術加上鏡下進行外側支持帶松解及內側支持帶緊縮、經磨損關節面的打孔減壓、關節腔清理沖洗，即綜合的關節鏡手術療法能夠同時解決髕骨高壓及Q角異常增大的問題，解決了髕骨關節排列紊亂，降低了骨內壓及改善了局部的血運，清理了關節腔異物，減少了炎性介質反應。本方法從病因、病理及關節腔內環境等多方面綜合處理，創傷小、療效好，是一種更為理想的治療髕骨軟化癥的方法。