胎膜早破對母嬰的危害

中圖分類號：R321.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-199-01

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前的自然破裂（PROM）。發(fā)生在妊娠滿37周后，稱足月胎膜早破（PROM of term），發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱足月前胎膜早破（PPROM）。胎膜早破的發(fā)病率高，給母嬰帶來的危害不僅為婦產(chǎn)科醫(yī)生所警惕，也為產(chǎn)婦本人及家屬所關(guān)注。

1.胎膜早破對孕婦的危害

1.1感染：陰道內(nèi)細(xì)菌上行性感染容易侵犯羊膜可致PROM。破膜后細(xì)菌更容易進(jìn)入宮腔，使感染加重，尤其是宮縮時，宮縮間隙時的負(fù)壓吸引作用加快感染的擴(kuò)散。且感染的程度和破膜時間有關(guān)，即破膜時間越長超過24小時，感染可能性越大，感染率增加5-10倍，炎癥越嚴(yán)重。

宮內(nèi)感染菌主要來自宮頸、陰道的細(xì)菌。有革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌。革蘭氏陽性嗜氧菌，如B族溶血性鏈球菌及D族鏈球菌。厭氧菌如類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌，嚴(yán)重的有產(chǎn)氣莢膜桿菌。感染常為混合性。國外有報道：經(jīng)腹羊水穿刺采用革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)方法，發(fā)現(xiàn)破膜24小時以上陽性病例達(dá)74%，且陽性者與絨毛膜炎有顯著關(guān)系。感染中以羊膜炎及胎盤炎最為常見，發(fā)病率3%-33%。

宮內(nèi)感染?？芍聦m縮乏力，產(chǎn)程延長，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加，同時可致胎盤粘連，產(chǎn)后需要徒手剝離、鉗刮等宮內(nèi)手術(shù)操作更增加產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染的機(jī)會。宮內(nèi)感染者，臨產(chǎn)后感染可通過運行擴(kuò)散，如采取剖宮產(chǎn)，則宮內(nèi)炎性分泌物可以進(jìn)一步污染盆腔及腹壁切口，從而導(dǎo)致產(chǎn)褥熱，切口感染，子宮內(nèi)膜炎，甚至盆腔腹膜炎及敗血癥等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕產(chǎn)婦生命。

1.2胎盤早剝：足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與羊水減少有關(guān)。據(jù)報道（1）最大羊水池深度<1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%，而最大池深度>2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。

1.3難產(chǎn)：臨產(chǎn)中前羊水有擴(kuò)張宮頸的作用，而PROM則會造成宮頸擴(kuò)張減慢，同時PROM造成的感染易致引產(chǎn)失敗，不能誘發(fā)有規(guī)律的宮縮，羊水中高毒素致病菌可以使宮頸對縮宮素反應(yīng)差，以致擴(kuò)張延緩。胎膜早破也可致羊水流盡時宮壁緊裹胎體，出現(xiàn)不可協(xié)調(diào)的宮縮或阻礙胎頭的正常扭轉(zhuǎn)。以上綜合作用，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，陰道分娩困難，從而增加手術(shù)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)機(jī)會。

1.4羊水栓塞：胎膜破裂后，宮腔與羊膜腔部分直接相通，宮縮時壓力上升，可使殘留羊水，特別是胎糞及污染高毒力致病菌的羊水，經(jīng)子宮血竇進(jìn)入母血，甚至進(jìn)入肺循環(huán)，形成羊水栓塞，伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，直接威脅母嬰生命。

2.胎膜早破對胎兒的危害

2.1早產(chǎn)：30%-40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒死亡的主要原因為新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）。在孕婦有羊膜炎的早產(chǎn)兒中，新生兒死亡比成倍上升。由胎膜早破所致早產(chǎn)的并發(fā)癥與孕周大小有很大關(guān)系。孕34-37周時，估計胎兒體重大于2500g，胎兒情況與足月妊娠相似。孕26-33周時，如胎膜早破時間大于16小時，新生兒RDS發(fā)生率的上升不明顯，如破膜發(fā)生在孕26周前，約1/3胎兒出現(xiàn)死胎，1/3新生兒死亡，新生兒存活率10%。

2.2圍產(chǎn)兒感染：PROM并發(fā)絨毛膜炎時，常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染等。新生兒敗血癥發(fā)生率與母體絨毛膜羊膜炎、孕齡小有關(guān)，在孕齡低于26周的妊娠中敗血癥高達(dá)36%。在1995年Murphy報道（2）絨毛膜炎與腦癱之間亦有關(guān)系，在診斷為腦癱的孕32周前分娩的59例新生兒中，發(fā)現(xiàn)使腦癱的危險增加的有關(guān)因素是絨毛膜炎和母親感染。

2.3胎兒宮內(nèi)窘迫：PROM并發(fā)感染，一旦出現(xiàn)高熱，則宮腔內(nèi)溫度也隨之上升，此時胎兒處在高熱環(huán)境中，散熱困難，可發(fā)生心動過速，心率加快，嚴(yán)重時胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)，即使在沒有感染的PROM患者中，胎兒宮內(nèi)窘迫也很多見。胎膜破裂后，羊水外溢，使宮內(nèi)羊水過少，宮縮時宮壁緊裹胎體及胎盤，并使臍帶受壓，進(jìn)一步影響胎兒循環(huán)，造成胎兒缺氧，引起胎兒宮內(nèi)窘迫。早破膜伴發(fā)產(chǎn)程延長，宮縮不協(xié)調(diào)及胎位不正常，也可因胎頭受壓時間過長導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺所氧。

2.4臍帶脫垂：胎位為臀先露者，特別是足先露，易發(fā)生臍帶脫垂。若胎頭先露未銜接入盆，如突然發(fā)生PROM，臍帶受羊水沖擊，?？裳靥ハ嚷豆桥璞陂g縫隙滑出宮頸甚至陰道外，造成臍帶脫垂。一旦發(fā)生，胎兒可在短期內(nèi)死亡，即使立即回納臍帶或手術(shù)結(jié)束分娩，仍有半數(shù)以上胎兒無法挽救。

2.5畸形：胎膜早破造成羊水過少，可引起羊水過少四聯(lián)癥。即在1964年Bain（2）等描述了一組20例長時間的PROM伴發(fā)的圍產(chǎn)兒死亡，這些嬰兒面部發(fā)育不正?！涞推?、扁平鼻、下頜傾斜；末端畸形即水腫鏟樣手和肘、膝、足是屈曲收縮；生長遲緩；還有肺發(fā)育不全。肺發(fā)育不全是羊水過少四聯(lián)癥威脅生命的主要原因，系嚴(yán)重羊水過少時，羊水 壓降低，以致過多的水從肺排出，肺的管腔壓力降低，結(jié)果肺不生長。

綜上所述，胎膜早破對母體而言，最嚴(yán)重的并發(fā)癥在于感染；對于一個未達(dá)到存活的胎兒來說，最大的威脅在于早產(chǎn)。在胎膜早破的處理中，一方面為減少早產(chǎn)的威脅，需盡量延長胎齡促胎兒肺成熟，以獲得存活兒；另一方面，隨破膜距妊娠結(jié)束的時間延長，又增加了宮內(nèi)感染的機(jī)會，而為了防治感染，最基本的處理原則又是盡早終止妊娠。這是一對難以調(diào)和的矛盾。因此在臨床工作中，如何有效地防治胎膜早破仍是值得探討的課題之一。對于圍產(chǎn)期的孕婦，應(yīng)做到定期產(chǎn)前檢查，注意下生殖道感染的篩查，對于有妊娠合并感染的孕婦要及時治療；宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在孕4個月時作宮頸環(huán)扎術(shù)；避免孕期重休力勞動及性生活；增加營養(yǎng)，注意維生素、微量元素的補(bǔ)充等。

參考文獻(xiàn)：

1.豐有吉 沈鏗主編：婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，2005，121-122；

2.金皖玲 潘海燕，胎膜早破的病發(fā)癥，適用婦產(chǎn)科雜志，2001，17，5。