顱外腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后阿司匹林和氯吡格雷的對(duì)比研究

摘要： 目的：通過對(duì)顱外腦動(dòng)脈支架術(shù)后單用阿司匹林或氯吡格雷1年的隨訪，比較兩種抗血小板藥物的效果。方法：顱外頸動(dòng)脈癥狀性狹窄>50%或無癥狀性狹窄>70%，或癥狀性后循環(huán)顱外段動(dòng)脈狹窄>50%的患者62例入選，在局麻下行支架置入術(shù)，術(shù)后均予以雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d）治療1個(gè)月，其后改為單用阿司匹林或氯吡格雷，觀察1年內(nèi)并發(fā)癥，血管事件及死亡發(fā)生情況。結(jié)果：隨訪1年內(nèi)，阿司匹林組（32例）及氯吡格雷組（30例）均無血管事件發(fā)生，并發(fā)癥（6%對(duì)13%）及死亡（0對(duì)3%）發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：顱外腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月后，單用阿司匹林或氯吡格雷口服治療1年內(nèi)其并發(fā)癥、血管事件及死亡發(fā)生率無明顯差異，值得進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；阿司匹林；氯吡格雷

中圖分類號(hào)：R322.1+21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）11-001-00

腦血管疾病是一種常見病，因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率，給患者個(gè)人及家庭帶來了極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：腦血管病中有70%～85%為缺血性腦血管病，在幸存者中約3/4患者留下偏癱等后遺癥狀[1]。頸動(dòng)脈狹窄為缺血性腦血管病的1個(gè)重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）一直被認(rèn)為是治療該項(xiàng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)手術(shù)者技術(shù)水平要求較高，且有引起心肌梗死、肺栓塞、腦神經(jīng)損傷及感染等風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）雖然開展較CEA晚，但最近的2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（SAPPHIRE及CREST）已證實(shí)，CEA和CAS不管在圍手術(shù)期還是在遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率等方面均無明顯差異[2，3]。但是關(guān)于支架術(shù)后的抗血小板藥物治療的許多方面，國(guó)內(nèi)及國(guó)際尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，我們對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行了顱外腦動(dòng)脈血管支架置入術(shù)的62例患者進(jìn)行術(shù)后兩種抗血小板藥物單獨(dú)應(yīng)用的隨訪對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為從2009年7月～2012年1月，于我院進(jìn)行了顱外腦動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡40～80歲；

（2）患者及家屬簽署手術(shù)同意書；

（3）CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）顯示顱外頸動(dòng)脈有癥狀狹窄>50%或無癥狀狹窄>70%，有后循環(huán)缺血癥狀且顱外椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄>50%。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在凝血功能障礙或嚴(yán)重器官功能不全；

（2）對(duì)造影劑、阿司匹林或氯吡格雷過敏；

（3）有意識(shí)障礙或吞咽困難或不合作患者；

（4）近1個(gè)月內(nèi)有過腦或其他部位出血或手術(shù)史；

1.2 支架置入術(shù)

53例擇期手術(shù)者術(shù)前3～7d開始口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d；9例于造影術(shù)中同意立即手術(shù)者于手術(shù)前2h予以氯吡格雷300mg。所有病人術(shù)前均完善三大常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、輸血前檢查。予以局麻下行股動(dòng)脈穿刺，放置6F或8F動(dòng)脈鞘，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)將指引導(dǎo)管送至動(dòng)脈狹窄段附近，同時(shí)行血管造影，測(cè)量狹窄病變的長(zhǎng)度及血管直徑，然后選擇合適的支架。對(duì)于有嚴(yán)重狹窄的患者，先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，最后再行血管造影，查看放置支架后的血管狹窄段及遠(yuǎn)端的血流情況。要求殘余狹窄率<30%。頸動(dòng)脈狹窄者，在支架置入術(shù)前先于狹窄遠(yuǎn)端放置Angioguard保護(hù)傘。支架術(shù)前常規(guī)給予尼莫地平或尼卡地平靜脈泵入，靜推法莫替丁40mg。術(shù)中有心臟迷走反應(yīng)者予以阿托品0.5mg靜推。術(shù)中所有導(dǎo)絲、導(dǎo)管、保護(hù)傘、支架均為美國(guó)強(qiáng)生Cordis公司的產(chǎn)品。術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)管置入后靜推肝素4000U，以后1000U/h，術(shù)后3-4h拔除動(dòng)脈鞘，局部鹽袋壓迫或動(dòng)脈壓迫止血壓器壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h后穿刺處換藥一次。術(shù)后皮下注射低分子肝素（速碧林，葛蘭素史克投資有限公司）0.4ml，q12h，連用3d。

1.3 術(shù)后抗血小板治療

支架置入術(shù)后成功者均予以阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療1個(gè)月，隨后被隨機(jī)分為阿司匹林組或氯吡格雷組繼續(xù)單藥口服1年。阿司匹林組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯(lián)合口服1個(gè)月，然后改為阿司匹林100mg/d。氯吡格雷組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯(lián)合口服1個(gè)月，然后改為氯吡格雷75mg/d。伴有高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等因素者繼續(xù)予以口服藥治療。

1.4 隨訪

每3個(gè)月隨訪一次，期限為1年。記錄有無并發(fā)癥（顱內(nèi)、外出血）、血管事件（卒中、心肌梗死）及死亡發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況 見表1。