全胃切除后四種代胃術近期療效比較

[摘要] 目的 探討全胃切除后合理的代胃術。 方法 回顧性分析2007年10月～2012年11月在泰山醫學院附屬醫院施行全胃切除的患者184例，按代胃方式不同將其分為四組：A組Roux-en-Y空腸代胃術132例，B組間置空腸代胃術18例，C組袢式空腸代胃術23例，D組Roux-en-Y雙腔遠端貯袋代胃術11例。通過比較術后一般并發癥發生情況及消化道癥狀等資料，評價各代胃術的優缺點及近期療效。 結果 四組代胃術患者術后一般并發癥發生率方面相比，無顯著性差異（P > 0.05）；術后消化道癥狀，袢式空腸代胃術組反流性食管炎發生率明顯高于其他三組（P < 0.05），其他三組間相比，無顯著性差異（P > 0.05）；在腹脹、腹瀉、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征等發生率方面，4組代胃術間相比，無顯著性差異（P > 0.05）。 結論 Roux-en-Y空腸代胃術操作簡單，近期療效好，是全胃切除術后合理的代胃術。

[關鍵詞] 全胃切除；代胃術；反流性食管炎

[中圖分類號] R656.6+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0049-02

自1897年Schlatter成功完成第一例全胃切除手術以來，國內外學者就代胃方式做了無數改進，以期找到一種理想的代胃術式，但迄今為止，未有一種代胃術得到大家公認。本文對應用四種代胃術重建消化道的184例全胃切除患者進行回顧性分析，以探討全胃切除術后合理的代胃術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年10月～2012年11月在泰山醫學院附屬醫院行全胃切除的184例病例資料：男女比例3∶1，平均年齡57.9歲；病變部位：病變位于胃上部者73例，位于胃體者46例，位于胃竇者44例，侵犯全胃者15例，殘胃6例；病理組織學類型：低分化腺癌78例，中分化腺癌43例，高分化腺癌21例，黏液腺癌18例，印戒細胞癌11例，未分化癌4例，淋巴瘤2例，間質瘤2例，神經內分泌癌1例，平滑肌肉瘤1例，乳頭狀腺癌1例，潰瘍并重度不典型增生2例；病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期29例，Ⅲ期106例，Ⅳ期32例。按代胃方式不同分為四組：Roux-en-Y空腸代胃術組（A組）132例，間置空腸代胃術組（B組）18例，袢式空腸代胃術組（C組）23例，Roux-en-Y雙腔遠端代胃術組（D組）11例。四組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

前三種手術方法為傳統的全胃切除食管空腸吻合，Roux-en-Y雙腔遠端代胃術手術方法為：全胃切除、縫閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶下方約30 cm處離斷空腸，遠端上提與食管對端吻合，上行腸袢約30 cm，將上行袢下段縱行剪開約15 cm，近端空腸剪開15 cm，將兩腸管縫合形成遠端貯袋。

1.3 觀察指標

比較4組患者術后一般并發癥發生情況及消化道癥狀[腹脹、腹瀉、反流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS）等]發生情況等資料，對比其近期療效。

1.4 統計學處理

應用SAS8.1及PEMS3.1統計學軟件對所收集數據資料進行分析，計數資料采用χ2檢驗的Fisher精確概率法，采用Scheffe法進行兩兩間比較，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者術后一般并發癥發生率比較

各代胃術組患者術后一般并發癥發生率比較，無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 四組患者術后消化道癥狀發生情況比較

袢式空腸代胃術組反流性食管炎發生率（34.78%），明顯高于其他三組（6.82%、5.56%、0%），P < 0.05，其他三組間相比無顯著性差異（P > 0.05）。腹脹、腹瀉、傾倒綜合征、RSS發生率方面，四組間相比無顯著性差異（P > 0.05）。見表2、3。

3 討論

全胃切除術后理想的代胃術應滿足以下要求：①形成一定的食物貯庫；②食物貯庫向小腸呈梯度排空；③恢復食物的十二指腸通道；④有效防止反流性食管炎；⑤操作簡單易行，容易推廣[1]。但迄今未有一種代胃術能滿足上述所有要求。國內外學者常引用不同資料來論證某一代胃術式的優越性，甚至得出相反的結論。關于代胃術選擇爭議，焦點為以下三個方面。

3.1 保留十二指腸通道的必要性

理論上來講，恢復十二指腸通道，刺激十二指腸黏膜分泌縮膽囊素和促胰液素，有利于食糜消化吸收及胃腸激素調節[2]。但更多的研究證實，不論是否構建貯袋，不論手術近期還是遠期，保留十二指腸通道不能使患者獲得更好的生活質量和更低的術后并發癥發生率[3]。Ishigami S等[4]一項多中心前瞻性對照試驗對間置空腸代胃術組和Roux-en-Y代胃術組術后生活質量和并發癥進行評估，結果顯示，在均不構建貯袋的情況下，間置空腸組沒有獲得更好的生活質量和更低的術后并發癥發生率。Yang YS等[5]對9個隨機對照實驗中的642例全胃切除患者進行系統回顧，結果顯示，無論是否構建貯袋，保留十二指腸通道未顯示出明顯優勢。

3.2 貯袋的重要性

理論上來講，貯袋能很快使患者適應“無胃”情況，進食量相對較大，提高術后生活質量。但大多數臨床試驗顯示：貯袋對于近期生活質量無明顯改善，對于遠期療效，生活質量可逐步改善。Tonelli F等[6]研究證實，構建貯袋對于全胃切除后遠期生活質量有一定優勢，但對近期療效無明顯改善。季加孚等[7]指出，對于晚期胃癌行全胃切除患者，不建議構建貯袋。

3.3 保持空腸連續性的意義

袢式空腸代胃術操作簡便，不離斷空腸而減少術中污染，保持了空腸神經肌肉的連續性，有效降低了RSS的發生。但此代胃術反流性食管炎發生率較高，雖然在空腸輸入輸出袢間加做側側吻合起到一定分流作用，仍有部分十二指腸液通過輸入段到達食管下端，反流性食管炎的發生率可達41.6%[8]。功能性間置空腸代胃術用絲線適度結扎阻斷原袢式代胃升支，有效地降低了反流性食管炎的發生率，但此代胃術操作復雜，吻合口較多，且存在空腸盲端的弊端，未能廣泛推廣應用。

綜上所述，Roux-en-Y空腸代胃術作為全胃切除后應用最為廣泛的代胃術[3，9]，具有操作簡單，近期療效好等優點，仍是全胃切除后合理的代胃術式。

[參考文獻]

[1] 包國強，李紅梅，何顯力，等. 全胃切除術后三種Roux-en-Y消化道重建術式患者生活質量的比較[J]. 中華普通外科雜志，2008，23（1）：8-10.

[2] Kang Y，Wei YZ，Xue YW. Meta-analysis on comparison of long-term complications and quality of life between two digestive tract reconstruction techniques following total gastrectomy[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013，16（2）：135-139.

[3] Kumagai K，Shimizu K，Yokoyama N，et al. Questionnaire survey regarding the current status and controversial issues concerning reconstruction after gastrectomy in Japan[J]. Surgery Today，2012，42（5）：411-418.

[4] Ishigami S，Natsugoe S，Hokita S，et al. Postoperative long-term evaluation of interposition reconstruction compared with Roux-en-Y after total gastrectomy in gastric cancer： prospective randomized controlled trial[J]. Am J Surg，2011，202（3）：247-253.

[5] Yang YS，Chen LQ，Yan XX，et al. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total gastrectomy： A systematic review[J]. J Gastrointest Surg，2013，17（5）：877-886.

[6] Tonelli F，Scaringi S，Giudici F，et al. Reconstruction after gastrectomy[C]. Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer，2012：69-79.

[7] 季加孚，季鑫. 胃切除術后消化道重建方式的合理選擇及評價[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（8）：603-605.

[8] 陶經安，孫舉來，張世和，等. 胃癌全胃切除術后消化道重建方式的探討[J]. 中國冶金工業醫學雜志，2008，25（5）：521-523.

[9] Martino ND，Tonelli F. Quality of life after gastrectomy[C]. Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer，2012：223-229.

（收稿日期：2013-05-31）