皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流在創面修復中的應用

[摘要] 目的 探討皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流在復雜創面修復中的臨床效果。 方法 入選患者26例，隨機分為試驗組和對照組：試驗組13例，創面先經負壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經營養血管皮瓣修復；對照組13例，創面常規換藥處理后行皮神經營養血管皮瓣修復。觀察兩組患者創面準備時間、皮瓣成活及創面愈合后外形與功能恢復情況。 結果 24例患者皮瓣一期存活，試驗組和對照組各有1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合。治療過程中無大出血、血管神經損傷、感染及皮瓣撕脫等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，皮瓣質地優良，外觀無明顯臃腫，功能滿意。試驗組創面準備時間為（9.8±3.2）d，對照組創面準備時間為（14.2±4.5）d，試驗組創面準備時間比對照組要短，差異有統計學意義（t=3.522，P<0.05）。 結論 皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流能夠縮短治療時間，成功率高，臨床效果滿意，是修復各種復雜創面的理想方法之一。

[關鍵詞] 皮神經營養血管皮瓣；外科皮瓣；負壓封閉引流；修復

[中圖分類號] R622.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0071-03

皮神經營養血管皮瓣是一類以皮神經血供為其成活基礎的新型皮瓣，其血供可靠，不犧牲主干血管，在組織缺損與創面修復中應用效果滿意[1，2]。但是，臨床上經常遇到一些復雜難愈創面，多伴有血管神經、肌腱及骨質等深部組織損傷外露，由于創面組織壞死及感染的存在，常規清創換藥進行創面準備耗時長、花費大，難以達到手術要求，皮瓣的臨床應用受到限制。近年來，國內裘華德將負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術引進中國，其優點是能夠在負壓封閉的條件下有效清除創面壞死組織及分泌物，減輕感染，為整形修復提供良好的組織基礎[3]。為探討兩者結合應用的臨床效果，于2009年4月～2011年3月采用皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流修復各種復雜創面，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院燒傷整形科收治的患者26例，男15例，女11例，年齡15～60歲。患者致傷原因有電燒傷5例，火焰燒傷13例，機器碾軋傷5例，化學燒傷3例。創面位于手及腕部11例，足踝部10例，頭及面頸部5例.局部及鄰位皮瓣修復21例，遠位修復5例。皮膚軟組織缺損面積：5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。病程0.5 h～3 W。傷后直接急診入院20例，有6例患者于外院行抗炎對癥治療，局部換藥，癥狀無明顯減輕，轉入我院。隨機分為試驗組和對照組。試驗組13例，創面先經負壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經營養血管皮瓣修復；對照組13例，創面常規換藥處理后行皮神經營養血管皮瓣修復。觀察兩組患者創面準備時間、皮瓣成活及創面愈合后外形與功能恢復情況。納入標準：面積30～100 cm2，伴有不同程度的血管神經、肌腱等深部組織損傷或骨質外露。排除標準：①換藥及皮片移植創面能愈合者；②面積不在30～100 cm2 之間者；③合并嚴重的其他臟器功能損害者；④不能配合試驗及治療者。兩組患者在年齡及創面面積等方面基本一致，差異無顯著性意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 試驗組創面先經負壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經營養血管皮瓣修復；對照組創面常規清創，并用生理鹽水、碘伏及磺胺嘧啶銀軟膏等換藥處理，行皮神經營養血管皮瓣修復。上下肢創面分別采用前臂皮神經營養血管皮瓣及腓腸神經營養血管皮瓣修復，頭面頸部創面采用前臂皮神經營養血管皮瓣通過肩與肘關節作為鉸鏈遠位轉移修復。

1.2.2 負壓封閉引流處理 創面先經手術清創處理，清除創面明顯壞死的組織，可保留部分間生態組織。將帶多側孔引流管的聚乙烯海藻鹽泡沫材料覆蓋于處理好的創面，創面周沿可用絲線固定數針。無水酒精擦凈創面周圍皮膚 ，專用貼膜封閉。接通負壓裝置不間斷持續負壓吸引。

1.2.3 前臂皮神經營養血管皮瓣的設計及手術操作 旋轉點位于前臂中、下1/3交界處，最遠不超過腕橫紋上5 cm；軸線位于肱二頭肌腱內，外側緣分別位于尺、橈骨莖突連線上。手術時先于前臂上段切開皮瓣遠側端，找到前臂內外側皮神經及其伴行靜脈，結扎切斷皮神經及伴行靜脈，按設計的軸線切開皮瓣兩側的皮膚及皮下組織，在深筋膜淺層向皮瓣蒂部掀起皮瓣，保留蒂部組織寬度2～5 cm。前臂供區中厚植皮，打包包扎。將皮神經皮瓣轉移到受區，在無張力的情況下間斷縫合皮瓣與受區周緣，敷料包扎。如將皮瓣轉移到頭及面頸部，須將上肢置于較舒適的位置，包扎固定牢靠。術后3～4周斷蒂修整。

1.2.4 腓腸神經營養血管皮瓣的設計及手術方法 設計成遠端蒂逆行皮瓣，根據創面情況設計腓腸神經營養血管皮瓣，以外踝和跟腱之間中點與腘窩中點連線為皮瓣的軸心線，以外踝上5～7 cm為皮瓣的旋轉軸點。患者取俯臥或者側臥位，手術可在腰麻下進行。先切開皮瓣的近腘窩側皮膚及皮下組織達深筋膜，向下分離找到腓腸神經內外側支及小隱靜脈，結扎切斷腓腸神經內外側支及其營養血管與小隱靜脈。切開皮瓣側方，在深筋膜淺層向蒂部分離，使皮瓣面積大于缺損區20%，蒂部寬約3～5 cm，其中包含腓腸神經及其營養血管與小隱靜脈。觀察血運良好后將蒂部皮膚縫合成管狀。止血徹底后，將腓腸神經營養血管皮瓣轉移至受區，在無張力的情況下縫合至創面。供區蒂部直接拉攏縫合，皮瓣處中厚植皮并打包加壓包扎。

1.3統計學分析

應用SPSS11.0軟件包進行統計學處理，兩樣本均數比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例患者皮瓣一期存活，試驗組和對照組各有1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合。治療過程中無大出血、血管神經損傷、感染及皮瓣撕脫等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，皮瓣質地優良，外觀無明顯臃腫，功能滿意。試驗組創面準備時間為（9.8±3.2）d，對照組創面準備時間為（14.2±4.5）d，試驗組創面準備時間比對照組要短，差異具有統計學意義（t=3.522，P<0.05）。

3 典型病例

患者男，45歲，因右足踝部碾軋傷組織壞死二周入院。一般情況可，生命體征正常，創面見于右足內踝部，約6.0 cm×9.0 cm ，壞死組織及膿性分泌物存在，局部充血腫脹明顯，伴有骨質及肌腱損傷外露。入院后給予抗感染對癥治療，局部清創后行負壓封閉引流處理7 d，碘伏換藥5 d，創面壞死組織清除滿意，感染得到控制，肉芽生長良好。 行右小腿腓腸神經營養血管遠端蒂逆行皮瓣修復創面，術后皮瓣全部存活。隨訪6個月，皮瓣質地優良，外觀無明顯臃腫，下肢功能滿意（圖1～4）。

4 討論

1992年Masquelet首先提出了皮神經營養血管皮瓣的概念。皮神經均有其伴行的營養血管，該血管在營養皮神經的同時，發支營養其周圍的筋膜皮膚，設計皮瓣時帶上皮神經及其營養血管，皮瓣即可成活，這就是該類皮瓣設計的解剖學基礎。由于其血供可靠、不犧牲主干血管，修復效果滿意，近年來在臨床上得到了很好的應用[4，5]。

負壓封閉引流技術自90年代中期德國Fleischmann等首創以來，治療各種軟組織缺損和感染創面療效肯定[6-9]。該技術采用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料及專用貼膜將創面封閉，通過多個側孔的引流管24 h持續負壓吸引，產生的持續高負壓吸引能夠徹底清除創面及腔隙中的液化壞死組織及分泌物，為創面的整形修復提供良好的組織基礎。 負壓封閉引流的治療機制[10-12]：①改善創面血液循環，促進創面水腫消退；②消除創面液化壞死組織和分泌物，減輕炎癥反應，為創面修復創造有利條件；③促進毛細血管及細胞組織增生；④降低創面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連接蛋白含量。因此，對于一些復雜難愈創面，可以考慮應用皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流治療。負壓封閉引流技術能夠及時清除創面壞死組織及分泌物，有效防止創面感染的發生，盡早完成創面準備，為皮瓣修復創造條件；皮神經營養血管皮瓣能夠較好地完成創面覆蓋。兩者結合臨床效果如何值得探討。

本研究將入選患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組創面先經負壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經營養血管皮瓣修復；對照組創面常規換藥處理后行皮神經營養血管皮瓣修復。觀察兩組患者創面準備時間、皮瓣成活及創面愈合后外形與功能恢復情況。所有納入試驗26例患者中有24例患者皮瓣一期存活，試驗組和對照組各有1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合。隨訪12～18個月，皮瓣質地優良，外觀無明顯臃腫，功能恢復良好，結果顯示皮神經營養血管皮瓣用來完成各種復雜創面的修復，修復效果滿意，與前述文獻報道一致。試驗組創面準備時間為（9.8±3.2）d，對照組創面準備時間為（14.2±4.5）d，試驗組創面準備時間比對照組要短，差異具有統計學意義（P<0.05）。分析原因認為與試驗組在創面準備階段采用負壓封閉引流處理、及時清除創面壞死組織及分泌物、促進創面肉芽生長、較早完成創面準備有關。該試驗結果提示應用負壓封閉引流技術能夠明顯減少換藥次數、減輕醫療工作量、減輕患者痛苦、縮短住院時間。不足之處是VSD材料價格仍然較高，希望廠商在推廣使用過程中有進一步降價的空間。皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流在臨床應用時需注意的問題[13-15]：①VSD材料封閉創面后，要及時接通負壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔；要認真觀察引流瓶的引流量、顏色，以判斷是否有出血及創面感染情況；觀察泡沫材料是否塌陷，負壓瓶的壓力標示是否消失等，以確認負壓的存在及引流管的通暢情況；②切取皮瓣時需最大限度地保護皮神經縱向血管網的完整性；保留蒂部組織寬度3～5 cm，確保包含皮神經及其營養血管，并利于靜脈回流；③皮瓣轉移后，需在無張力的情況下縫合；④固定要牢靠，皮瓣遠位轉移時可利用繃帶及支架材料等將肢體固定在一個相對舒適的位置；⑤術后要嚴密觀察皮瓣血運，一旦出現皮瓣淤血腫脹、血運不佳，要及時處理。

綜上所述，皮神經營養血管皮瓣結合負壓封閉引流能夠縮短治療時間，成功率高，臨床效果滿意，是修復各種復雜創面的理想方法之一。

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（收稿日期：2013-06-05）